Inégalités sociales et territoriales de santé : les enjeux de santé
En France, l’état de santé de la population est marqué par un paradoxe : un bon état de santé en moyenne, mais des inégalités sociales de santé importantes dès l’enfance et tout au long de la vie. L’épidémie de COVID-19, en frappant plus durement les populations les plus défavorisées, a mis en évidence au plus grand nombre l’impact des déterminants sociaux sur l’état de santé des populations.
Que sont les inégalités sociales de santé ?
Selon l'Organisation mondiale de la santé, les inégalités sociales de santé sont des différences importantes et systématiques dans l'état de santé observées entre des groupes sociaux. Ces inégalités ne sont pas dues au hasard ou à des facteurs biologiques, mais sont construites par la société et reflètent des injustices dans la répartition des ressources et des opportunités. Elles sont socialement construites et peuvent se manifester selon des caractéristiques (sexe et orientation sexuelle...) ou un gradient social (écarts de revenus, niveau d'éducation, profession...). Elle sont le produit de conditions de vie inéquitables, où certains groupes ont moins accès au système de santé, à l'éducation, à un logement décent, à un emploi sécurisé ou à un environnement sain.
Quels sont les déterminants qui influencent la santé ?
Selon la définition de l’Organisation mondiale de la santé, les déterminants de la santé sont les « facteurs personnels, sociaux, économiques et environnementaux qui déterminent l’état de santé des individus ou des populations ». Ils participent à la construction des inégalités sociales de santé.
À chaque étape de la vie, l'état de santé se caractérise par des interactions complexes entre plusieurs facteurs d'ordre socio-économique, en interdépendance avec l'environnement physique et le comportement individuel. Ces facteurs, désignés comme les « déterminants de la santé » sont classés en déterminants structurels et intermédiaires. Ils n'agissent pas isolément : c'est la combinaison de leurs effets qui influe sur l'état de santé.
Les déterminants environnementaux de la santé au sens large comprennent non seulement les facteurs physiques, chimiques et biologiques externes à une personne, mais aussi les conditions de vie et l’environnement social. Ces menaces environnementales peuvent être la résultante de conditions sociales et des modes de vie des individus. Les déterminants environnementaux comprennent la qualité de l’eau, de l’air et des sols mais également la qualité du logement, de l’habitat, de l’alimentation, etc. Il peut s’agir de l’exposition aux risques chimiques tels que les pesticides, les métaux (plomb et mercure) et autres polluants (polluants éternels, nanoparticules, microplastiques) mais aussi l’exposition au changement climatique (températures extrêmes, feux de forêts, inondations) et l’émergence de nouveaux risques environnementaux (par exemple, les déchets électroniques).
Ces déterminants ont souvent un impact disproportionné sur les enfants et les femmes enceintes. Les inégalités sociales de santé se créent et se creusent dès la grossesse et les premières années de vie notamment du fait des expositions socialement différenciées de la mère et des contextes de vie au cours de cette période. Or, au début de la vie, l’enfant est particulièrement sensible à son environnement (psycho-affectif, physique, chimique), qui peut avoir une influence particulière sur ses gènes et favoriser ou non le développement de certaines maladies chroniques, comme l’obésité ou le diabète (voir le site https://www.1000-premiers-jours.fr/fr).
Les déterminants dits « structurels » dépendent des structures politiques, culturelles, économiques et sociales d’un pays. Ces déterminants recouvrent la nature et la portée des valeurs, croyances, visions du monde, culture et normes ; de la gouvernance ; des lois, politiques, règlements et budgets et des pratiques institutionnelles et vont déterminer la position sociale occupée par les individus.
En savoir plus : Keeping it political and powerful: Defining the structural determinants of health | Centre de collaboration nationale des déterminants de la santé
Les déterminants structurels de la santé produisent (ou se traduisent par) des inégalités qui s’expriment (ou s’observent) principalement selon :
- Le genre
- Les origines (pays de naissance, patrimoine biologique et génétique)
- Le niveau d’éducation, la scolarité, l’alphabétisme
- Les revenus et ressources
- L’emploi
- Le logement et les environs (commodités de base, sécurité, urbanisme favorable à la santé)
- L’inclusion sociale/soutien social et la non-discrimination, l(absence) de violences
- Le recours et l’accès à des services de santé abordables et de qualité
Les déterminants structurels agissent sur la santé des individus (ou populations) par le biais de déterminants intermédiaires.
Les déterminants dits « intermédiaires » sont les conséquences des déterminants structurels. Parmi eux, il y a les conditions de vie et de travail, les comportements de santé (tels que la consommation d’alcool, de drogues, la nutrition, la vie affective et sexuelle), les facteurs biologiques et les facteurs psychosociaux.
Quelles sont les populations les plus concernées par les inégalités sociales ?
Les données montrent que plus un individu occupe une position socio-économique défavorable, plus il est en mauvaise santé.
Les conditions de vie et de travail au sens large peuvent être dégradées par la discrimination et les préjugés, qui touchent le plus souvent les femmes et les filles, les personnes âgées, les personnes handicapées ou souffrant de pathologies (notamment en santé mentale), les personnes d’origine étrangère ou les personnes avec des comportements ou une culture différente de la norme sociale dominante (orientation sexuelle, usager de drogues, identité de genre, population marginalisée socialement).
On identifie également les populations éloignées du système de santé qui regroupent une diversité de personnes plus susceptibles de ne pas avoir accès à des ressources, des biens ou des services dont bénéficie la majorité, du fait de leurs conditions de vie, notamment matérielles, de leur précarité socio-économique, de leur position sociale (manque d’accès au logement, emploi, éducation, revenus, statut administratif).
Pour certaines populations s’ajoutent des expériences d’exclusion sociale qui se manifestent par l'absence du recours aux droits sociaux (Source : Conseil national des politiques de lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale). Ces personnes socialement exclues sont plus susceptibles de ne pas être en mesure de faire valoir leurs droits sociaux et, pour certaines, la barrière linguistique, un manque de soutien social et une faible littératie en santé, font qu’elles n’accèdent pas au système de santé.
Focus sur les inégalités territoriales de santé en France
Les conditions de vie, de travail et de mobilité ainsi que l’offre d’équipements et de services de santé, de culture et de loisirs ne sont pas homogènes sur le territoire français. Les départements avec le niveau de vie le plus faible se situent au nord, dans le centre, sur une grande partie du littoral méditerranéen et dans les DROM, tandis que les ménages les plus aisés se concentrent dans les zones frontalières avec la Suisse, ainsi que dans la plupart des grandes agglomérations. D’un point de vue territorial, les professionnels de santé sont inégalement répartis non seulement entre communes mais aussi entre départements et régions entières (Source : Insee).
Les différences environnementales telle que l’exposition aux polluants et aux maladies à transmission vectorielles contribuent également aux disparités en matière de santé. Ces différences sont notamment observées entre les zones urbaines et rurales et entre l’outre-mer et l’hexagone ; elles sont exacerbées par le changement climatique. De plus, les zones urbaines les plus défavorisées socialement sont plus à risque d’être des points noirs environnementaux, qui représentent les zones cumulant les plus fortes surexpositions à la chaleur, à la pollution de l’air et au manque de végétation. Ces résultats ne sont pas observés en zone rurale, ce qui peut probablement être expliqué par une distribution de la défaveur sociale plus diffuse et hétérogène et des échelles spatiales moins fines qu’en zone urbaine.
En savoir plus :
- Impact des changements climatiques sur les vecteurs et les maladies à transmission vectorielle en France
- Environmental and social inequities in continental France: an analysis of exposure to heat, air pollution, and lack of vegetation
Certains territoires sont plus vulnérables aux crises sanitaires en raison de leur niveau de pauvreté, de leur forte densité de population, de la disponibilité limitée des équipements et services de santé, ou encore de leur exposition accrue aux risques environnementaux. Dans les dernières années, les conséquences des événements climatiques extrêmes sont de plus en plus fréquents et intenses en raison du changement climatique. Les DROM, en particulier, figurent parmi les territoires français les plus exposés aux impacts de ce phénomène, en raison de leur aménagement sur les littoraux et de la fragilité de leurs écosystèmes.
L’exemple de la crise de l’eau potable à Mayotte
À la fin du mois de janvier 2023, il a plu 40 % de moins qu’une année normale dans certaines localités à Mayotte notamment celles abritant les deux retenues collinaires qui représentent environ 80 % de l’approvisionnement en eau du département. Les pénuries d’eau exposent la population à des risques sanitaires accrus, d’autant plus qu’une grande partie des habitants à Mayotte se trouve en situation de précarité (77 % de la population vit sous le seuil de pauvreté national). Le manque d’approvisionnement en eau peut engendrer :
- un recours à une eau impropre à la consommation ;
- une hydratation insuffisante ;
- une impossibilité d’appliquer les mesures d’hygiène de base, dont le lavage des mains ;
- un défaut d’assainissement et l’impossibilité d'évacuer les excrétas ;
- un stockage d’eau impropre à l’alimentation ou susceptible de constituer des gîtes larvaires (moustiques).
En savoir plus - Crise de l'eau potable à Mayotte : un dispositif renforcé face à la situation exceptionnelle (actualité du 29/11/23)