Le diabète gestationnel (débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse) recouvre deux entités différentes :
- Le diabète réellement apparu au cours de la grossesse, généralement au deuxième trimestre, et disparaissant dans le post-partum, avec une proportion importante de résurgence sous forme de diabète de type 2 plus tard dans la vie.
- Le diabète préexistant à la grossesse (en grande majorité de type 2) mais méconnu jusque-là, qui est découvert à l'occasion de la grossesse et qui persiste donc après l'accouchement.
Le diabète pré-gestationnel, qui peut être de type 1 ou de type 2, et le diabète gestationnel sont associés à un ensemble de complications ou pathologies tant chez la mère que chez l'enfant, à court et à long terme. (Galtier F, 2010)
Complications fœtales et maternelles du diabète gestationnel
Chez la mère, le diabète gestationnel est associé à un risque accru d'hypertension artérielle gravidique, de pré-éclampsie et de césarienne (CNGOF et SFD, 2010). Il apparaît classiquement en deuxième partie de grossesse (période d'insulinorésistance " physiologique ") et n'entraîne donc pas de risque de malformations fœtales car la glycémie est normale au moment de l'organogenèse. La principale complication pour l'enfant est la macrosomie (gros poids de naissance) qui s'accompagne d'un risque accru de dystocie des épaules à la naissance (absence d'engagement des épaules après expulsion de la tête). A plus long terme, les enfants pourraient présenter un risque augmenté de surpoids ou d'obésité et de diabète de type 2. (Fraser A, 2014)
Les femmes ayant présenté un diabète gestationnel ont également à plus long terme un risque augmenté de développer ultérieurement un diabète de type 2 (dans 15 à 60% des cas selon les groupes étudiés et la durée de suivi). L'étude française Diagest 2 a ainsi montré que 6 ans après l'accouchement, 18 % des DG ont développé un diabète et 35 % à 11 ans (Fontaine P et al, 2014). Le risque augmente avec le temps et persiste au moins 25 ans. Les risques de survenue du syndrome métabolique sont multipliés par 2 à 5, ceux de pathologies cardiovasculaires par 1,7 environ. (CNGOF et SFD, 2010)
Complications fœtales et maternelles du diabète pré-gestationnel
La survenue d'une grossesse chez une femme diabétique de type 1 ou 2 comporte potentiellement des risques pour la mère et l'enfant. Une prise en charge optimisée, avant la conception et pendant toute la durée de la grossesse, permet de diminuer ces risques, qui restent cependant supérieurs à la population générale (Référentiel SFD, 2010). Une coordination étroite entre l'équipe gynéco-obstétricale, d'endocrinologie et médecin généraliste est recommandée, ainsi que la mise en place d'un schéma insulinique optimisé le plus précocement possible, afin d'atteindre et de respecter les objectifs glycémiques stricts qui permettront une issue de grossesse favorable pour la mère et pour l'enfant. (HAS, 2013)
Prévalence du diabète gestationnel et pré-gestationnel en France
Jusque récemment, très peu de données françaises sur la prévalence du diabète gestationnel et pré-gestationnel étaient disponibles. En 2005, le registre Audipog, renseigné par des maternités publiques et privées volontaires, de toutes les régions de France, avait rapporté une prévalence du diabète gestationnel de 4,5%. En 2010, dans l'Enquête Nationale Périnatale (ENP), représentative des naissances en France, le diabète gestationnel concernait 7,2 % des femmes, le diabète pré-gestationnel insulino-dépendant 0,3% et le diabète non insulino-dépendant 0,2% (Blondel B et al, 2011). En 2011, d'après des analyses de la CNAMTS à partir des données des bases médico-administratives (SNIIRAM et PMSI), 6,4 % des femmes auraient présenté un diabète gestationnel au cours de leur grossesse, 0,2% un diabète pré-gestationnel de type 1 et 0,2% un diabète pré-gestationnel de type 2. (Billionnet C et al, 2014). En 2016, d'après l'enquête Nationale Périnatale (ENP), le diabète gestationnel concernait 10,8 % des femmes, dont 0,3% le diabète pré-gestationnel insulino-dépendent et 0,2% le diabète non insulino-dépendent. (Blondel B et al, 2016; Blondel et al. 2017)
De probables disparités géographiques et ethniques dans la prévalence du diabète gestationnel
Bien que les disparités géographiques restent à décrire de manière plus complète, des données partielles suggèrent une variabilité importante entre les régions, à l'image des disparités observées pour le diabète de type 2 et pour l'obésité. A La Réunion, la prévalence en milieu hospitalier en 2013 était de 14,4% (ORS La Réunion, 2015). D'autres données venant de Seine Saint Denis, indiquaient en 2013, une prévalence du diabète gestationnel de 16,5% avec de fortes variations en fonction de l'origine ethnique des femmes. (Cosson E et al, 2014)
Des évolutions attendues de la prévalence du diabète gestationnel
La présence de plus en plus fréquente de certains des facteurs de risque dans la population, notamment l'âge maternel à la grossesse (≥ 35 ans) et le surpoids ou l'obésité maternels avant la grossesse, laisse craindre une augmentation de la prévalence du diabète gestationnel. Une proportion grandissante de femmes débute leur grossesse après 35 ans et/ou en état de surcharge pondérale. Les Enquêtes Nationales Périnatales, réalisées en France sur un échantillon représentatif de femmes au moment de l'accouchement, montrent ainsi qu'entre 2003 et 2010, la proportion de mères qui débutaient leur grossesse après 35 ans est passée de 15,9% à 19,2% et celles qui la débutaient en situation de surpoids est passée de 15,4% à 17,3% et de 7,4 à 9,9% pour ce qui est de l'obésité. (Blondel B et al, 2011)
Parallèlement, de nouvelles recommandations de dépistage ont été publiées en 2010. (CNGOF et SFD, 2010). Ces recommandations proposent un dépistage sur facteur de risque (âge maternel≥35 ans, IMC≥25 kg/m2, antécédents de diabète chez les apparentés au 1er degré, antécédents personnels de DG ou d'enfant macrosome).
Mise en place d'un système de surveillance du diabète gestationnel et pré-gestationnel
En 2015, l'InVS a mis en place un système de surveillance du diabète gestationnel et pré-gestationnel. Ce projet est porté conjointement par le programme de surveillance du diabète et le programme de surveillance périnatale. Ce système de surveillance a pour objectifs principaux de :
- décrire la prévalence du diabète gestationnel et pré-gestationnel et leur évolution dans le temps en population générale ,
- décrire les pratiques de dépistage du diabète gestationnel pendant la grossesse et du diabète de type 2 après l'accouchement ,
- décrire les variations géographiques, socio-économiques et selon le pays d'origine de la prévalence et des pratiques de dépistage du diabète gestationnel ,
- estimer la fréquence des complications fœtales, néonatales et maternelles associées au diabète gestationnel et pré-gestationnel.
Premiers résultats
Une analyse des données de l'étude Epifane (Salanave B, et al, 2014) a montré qu'en France métropolitaine, en 2012, la prévalence du DG était de 8,0% dont 26,9% étaient traitées par insuline. Au total, 75,9% des femmes déclaraient avoir été dépistées par un test d'hyperglycémie provoquée par voie orale, alors que la proportion des femmes présentant au moins un des trois facteurs de risque suivants: âge ≥ 35 ans, surpoids/obésité ou antécédents de diabète gestationnel, et retenus dans les recommandations de dépistage, n'était que de 42,0%. Malgré la proportion élevée de femmes dépistées, 18,8% des femmes âgées de 35 ans ou plus, 15,6% des femmes en surpoids et 10,3% des femmes obèses, et 5,3% des femmes ayant des antécédents de DG déclaraient ne pas avoir été dépistées. (Regnault N, 2016)
Le diabète gestationnel : une opportunité unique d'identifier les femmes à risque de diabète de type 2 pour prévenir son apparition
Le diabète gestationnel peut être considéré comme un signe avant-coureur du diabète de type 2 et plus généralement d'anomalies métaboliques. Il permet d'identifier les femmes (et éventuellement leur enfant) qui pourraient bénéficier le plus de programmes de prévention ciblant des facteurs modifiables, notamment l'activité physique et l'alimentation. En effet, il a été montré que les interventions visant à modifier les habitudes de vie sont un moyen efficace de prévenir le DT2 chez les individus à haut risque de DT2. (Tuomilehto J, 2001 , Knowler WC,2002) Les femmes présentant un antécédent de diabète gestationnel peuvent donc particulièrement bénéficier de ce type d'intervention. Dans une étude appelée 'Tianjin Gestational Diabetes Mellitus Prevention Program" une telle intervention a abouti après un an de suivi à des changements bénéfiques du poids, de l'indice de masse corporelle (IMC), de la masse grasse, du tour de taille, des dosages d'insuline plasmatique, de l'activité physique et de l'alimentation. (Hu G, 2012) D'autres études ont montré des résultats similaires. (Ferrara A, 2011, Reinhardt JA, 2012) En outre, dans le Diabetes Prevention Program (DPP), une intervention intensive visant à modifier les habitudes de vie de femmes avec un antécédent de diabète gestationnel a réduit de 50% l'incidence du diabète par rapport au groupe contrôle au bout de 3 ans. (Ratner RE, 2008)
Références
Blondel et al. Enquête national périnatale Les naissances et les établissements : situation et évolution depuis 2010. Rapport 2016
Blondel et al. Trends in perinatal health in metropolitan France from 1995 to 2016: Results from the French National Perinatal Surveys. J Gynecol Obstet Human Reprod. 2017,46:701-713.
Regnault N et al. Diabète gestationnel en France en 2012 : dépistage, prévalence et modalités de prise en charge pendant la grossesse. Bull Epidémiol Hebd. 2016 ;(9):164-73.
Association Française des Femmes Diabétiques
Billionnet C et al. Diabète gestationnel et grossesse : données de la population française 2011. Diabetes & Metabolism. 2014. (40) Suppl1. PA15.
Blondel B et al. Les naissances en 2010 et leur évolution depuis 2003. Rapport. 2011
Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français et Société Francophone du Diabète. Diabète gestationnel : Texte des recommandations. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2010, 39:S1-S342
Cosson E et al. The diagnostic and prognostic performance of a selective screening strategy for gestational diabetes mellitus according to ethnicity in Europe. J Clin Endocrinol Metab. 2014 Mar,99(3):996-1005. doi: 10.1210/jc.2013-3383.
Ferrara A, et al. A pregnancy and postpartum lifestyle intervention in women with gestational diabetes mellitus reduces diabetes risk factors: A feasibility randomized control trial. Diabetes Care 2011,34:1519–1525.
Fraser A et al. Long-term health outcomes in offspring born to women with diabetes in pregnancy. Curr Diab Rep. 2014,14(5):489. doi: 10.1007/s11892-014-0489-x.
Galtier F. Le diabète gestationnel. Définitions, épidémiologie, facteurs de risque. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2010 , 39, S144-S170.
Haute Autorité de Santé. Rapport de synthèse sur le dépistage et le diagnostic du diabète gestationnel, juillet 2005.
Hu G, et al. Tianjin Gestational Diabetes Mellitus Prevention Program: Study design, methods, and 1-year interim report on the feasibility of lifestyle intervention program. Diabetes Res Clin Pract 2012,98:508–517
Reinhardt JA, et al. lmplementing lifestyle change through phone-based motivational interviewing in rural-based women with previous gestational diabetes mellitus. Health Promot J Austr 2012,23:5–9
Knowler WC, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002,346:393–403
Ratner RE, Christophi CA, Metzger BE, et al. Prevention of diabetes in women with a history of gestational diabetes: Effects of metformin and lifestyle interventions. J Clin Endocrinol Metab 2008,93:4774–4779
Salanave B, et al. Durée de l'allaitement maternel en France (Épifane 2012-2013). Bull Epidémiol Hebd. 2014,(27):450-7.
Société francophone du diabète. Prise en charge de la grossesse au cours du diabète de type 1. Référentiel. Méd Mal Métabol 2010,4(6):1-14.
Tuomilehto J., et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001,344:1343–1350
ORS La Réunion. Le diabète à la Réunion, Tableau de Bord, mai 2015
Verier-Mine O. Devenir maternel après un diabète gestationnel. Dépistage et prévention du diabète de type 2. Revue de la littérature J Gynecol Obstet Biol Reprod 2010 , 39, S299
