Poliomyélite : la maladie

La poliomyélite, éliminée en France

La poliomyélite est une infection virale aiguë consécutive à l'invasion du tractus gastro-intestinal par un poliovirus. Ce virus est strictement humain ; il appartient au genre des Entérovirus et il en existe trois sérotypes : 1, 2 et 3. Il se multiplie dans la muqueuse pharyngée et dans l’intestin grêle et on peut le retrouver dans le rhino-pharynx et les selles. Il présente une grande affinité pour le système nerveux central, avec risque d’atteinte de la moelle épinière, à l’origine des paralysies. Extrêmement stable, il peut persister dans l'environnement pendant plusieurs semaines voire plusieurs mois, en fonction de la température extérieure, du degré d'humidité, de l'ensoleillement, de la concentration en matières organiques et de la présence de bactéries aérobies.

Depuis 1988, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a fixé un objectif d'éradication de la poliomyélite. L’élimination de la poliomyélite de la région Europe a été prononcée le 21 juin 2002.

En 2022, sur les six régions OMS, cinq ont éliminé la poliomyélite. La seule région n’ayant pas obtenu l’élimination est la Méditerranée orientale avec l’Afghanistan et le Pakistan encore endémiques. Si les poliovirus sauvages (PVS) de sérotype 2 et de sérotype 3 ont été éradiqués respectivement en 2015 et 2019, la survenue de foyers épidémiques liés à la circulation de virus dérivés du poliovirus vaccinal (cVDPV) devenus virulents par mutation génétique souligne la nécessité de rester extrêmement vigilant et d’appliquer à ces foyers les mêmes recommandations internationales conçues à l’origine pour les PVS. Dans le cadre de la phase finale d’éradication de la maladie, il est donc indispensable de maintenir une couverture vaccinale élevée.

Une transmission par ingestion de produits souillés

La transmission du virus est interhumaine, soit directe (féco-orale ou respiratoire), soit indirecte par ingestion d'eau ou d'aliments contaminés. Le seul réservoir est l'homme. Dans les pays à faible niveau d'hygiène, autour d'un cas, dans un même foyer, le risque de contagion des personnes susceptibles de contracter l'infection est très élevé, avec un taux de séroconversion pouvant aller jusqu'à 100 % pour les enfants, et 90 % pour les adultes. La contagiosité est maximale dans un intervalle de 7 à 10 jours avant et après le début des signes.

Une prévention vaccinale

Depuis l’introduction de la vaccination contre la poliomyélite dans le calendrier vaccinal français (1958 pour le vaccin injectable, inactivé de Salk Lépine et 1962 pour le vaccin oral de Sabin) et son caractère obligatoire en juillet 1964, le nombre de cas a rapidement diminué.

Depuis 1986, seul le vaccin injectable est disponible en France, par contre le vaccin oral reste utilisé de par le monde, expliquant la découverte de virus vaccinaux ou dérivés de virus vaccinaux dans le cadre de la surveillance en France.

Le caractère obligatoire de cette vaccination a été maintenu chez tous les nourrissons nés à partir du 1er janvier 2018.

Dans le cadre de la phase finale d’éradication de la maladie, il est indispensable de maintenir une couverture vaccinale élevée.

Des symptômes variés

L'incubation dure de 3 à 21 jours. L'infection peut s'exprimer selon une symptomatologie variée. Dans la très grande majorité des cas (90 à 95 %), l'infection reste inapparente. Lorsqu'elle s'exprime cliniquement (4 à 8 % des infections), elle débute sous forme d'un syndrome fébrile aigu pseudo-grippal, non spécifique, sans signes d'atteinte du système nerveux central (mais l'existence de myalgies très intenses doit attirer l'attention). Dans 1 à 2 % des infections, ce syndrome s'accompagne d'une méningite lymphocytaire aseptique. Tous ces signes peuvent s'amender spontanément vers la guérison totale en une dizaine de jours, mais, dans moins de 1 % des infections, peuvent survenir, au 6e - 8e jour des paralysies flasques aiguës : classiquement asymétriques, de localisation et d'intensité variable en fonction de l'atteinte neuronale, avec une prédominance de l'atteinte des membres inférieurs par rapport aux membres supérieurs et sans troubles sensitifs objectifs.

L'installation des paralysies est en général brutale en quelques heures, avec une extension ascendante, maximale en 3 à 5 jours, en climat fébrile, mettant en cause le pronostic vital quand elles concernent les muscles respiratoires et/ou de la déglutition. En zone endémique, le risque de forme paralytique va de 1 pour 1000 chez l'enfant à 1 pour 75 chez l'adulte.

Un diagnostic pas toujours évident

Le diagnostic différentiel est extrêmement difficile dans les formes non paralytiques. Le syndrome méningé, lorsqu'il existe, n'est pas différent de celui des autres méningites virales.

Si les caractéristiques sémiologiques des paralysies suffisent le plus souvent pour évoquer le diagnostic de poliomyélite, les diagnostics différentiels les plus fréquemment évoqués devant une paralysie flasque aiguë (PFA) sont :

• le syndrome de Guillain-Barré : mais, dans ce cas, le plus souvent la paralysie est symétrique, avec une évolution pouvant durer 15 jours ; dans la majorité des cas, elle s'accompagne de troubles de la sensibilité objective ; les autres signes d'accompagnement sont absents (fièvre, céphalées, nausées et vomissements). Des signes de neuropathie périphérique existent à l'EMG. L'analyse du LCR montre une protéinorachie élevée et l'absence de la pléiocytose observée en cas de poliomyélite ;
• la myélite aiguë transverse : la paralysie, le plus souvent symétrique, d'abord flasque, devient secondairement spastique, s'accompagnant de signes sensitifs et d'atteinte sphinctérienne ;
• les autres diagnostics pouvant être évoqués sont : les compressions aiguës de la moelle épinière ou de la queue de cheval, les paralysies traumatiques (dont celles liées aux injections intramusculaires), les infections dues à d'autres virus (entérovirus, arbovirus), les neuropathies diphtérique ou botulique (déficit descendant, trouble de l'accommodation évocateurs).