Varicelle : la maladie

La varicelle, une gravité qui augmente avec l’âge

La varicelle est une maladie virale très contagieuse, le plus souvent bénigne qui survient préférentiellement pendant l’enfance. Elle est provoquée par un herpès virus (Varicelle-Zoster Virus ou VZV).

La varicelle est la primo-infection par le VZV. Le virus de la varicelle persistant après l’infection à l'intérieur des ganglions nerveux, il est susceptible de se réactiver à l’occasion d’une baisse de l’immunité cellulaire, provoquant un zona.

Le risque d’être atteint de la varicelle au cours d’une vie est très élevé (environ 95 %) et celui de subir au moins une réactivation du virus (zona) est de l'ordre de 15 à 20 %.

Chaque année, on compte environ près de 700 000 cas de varicelle (90 % ont moins de 10 ans), 3 000 hospitalisations (75 % ont moins de 10 ans) et 20 décès (30 % ont moins de 10 ans). Ces données reflètent le caractère fréquent et le plus souvent bénin de la maladie. Cependant, la gravité de la varicelle augmente avec l’âge. Bien que la maladie soit généralement bénigne chez l’enfant en bonne santé, elle peut entrainer des complications graves, voire mortelles surtout chez l’adulte non immunisé, l’immunodéprimé, la femme enceinte et le nouveau-né.
Le risque de varicelle sévère est estimé à 30 % chez les patients immunodéprimés, avec un risque de décès de ± 10 %. Les adultes non immunisés peuvent également présenter une maladie plus grave lors d’une contamination par le VZV. Environ 3% des cas de varicelle font des complications précoces de type : surinfections cutanées bactériennes, bronchopneumopathies, atteinte neurologique, le syndrome de Reye, des hépatites cytolytiques (le plus souvent bénignes) et des thrombopénies.

L’enjeu est donc de prévenir ce risque de contaminations chez les adolescents et les adultes non immunisés.

Une transmission par voie aérienne

La transmission du virus de la varicelle se fait par voie respiratoire, par inhalation de gouttelettes de salive émises par une personne malade ou par contact direct avec ses lésions cutanées.

La contagiosité débute 2 à 4 jours avant le début de la maladie et se poursuit jusqu’au stade de croûte (en moyenne 5 à 7 jours après l’éruption). La contagiosité est très élevée : jusqu’à 86.6% de taux d’attaque en intrafamilial pour la varicelle.

Le réservoir de la varicelle est strictement humain. Le virus peut également se transmettre indirectement par l’intermédiaire d’objets ou surfaces inertes souillés. La survie est de 1 à 2 heures sur les surfaces à l’air libre et de 3 à 4 heures dans les aspirations naso-pharyngées, voire dans les expectorations. Il est également sensible à de nombreux désinfectants : eau de Javel, éthanol à 70 %, glutaraldéhyde, formaldéhyde (formol). Son inactivation peut s’obtenir par chaleur humide et par chaleur sèche.

Le virus de la varicelle a une évolution principalement par épidémies saisonnières qui surviennent à la fin de l’hiver et au printemps.

Des symptômes spécifiques

La période d’incubation est de 10 à 21 jours, avec une moyenne de 14 jours. Les premiers signes cliniques de la maladie sont une fièvre modérée qui grimpe jusqu’à 38°C et une éruption maculopapulaire pendant quelques heures (rougeurs surélevées de la peau) puis, vésiculaire. L’éruption cutanée est précédée d’un malaise général et de fièvre quelques heures auparavant.

Les premiers signes cliniques sont donc une fièvre modérée jusqu’à 38°C et une éruption maculopapulaire puis vésiculaire et prurigineuse. Les vésicules sèchent en quelques jours et se transforment en croûte qui tombe au bout d’une semaine. L’éruption peut survenir en plusieurs vagues (1 à 7 jours), des lésions de types différents cohabitent (papule/vésicule/croûte). Les lésions cutanées apparaissant par vagues successives, généralement elles commencent en premier sur le cuir chevelu, puis sur le tronc et les muqueuses. Ce sont ensuite les membres et le visage qui sont touchés. Il est donc possible de constater la présence chez le même malade de lésions cutanées à des stades différents.

Le zona est une complication tardive de la varicelle correspondant à la réactivation du virus VZV resté latent dans les ganglions nerveux sensitifs de la moelle épinière.

La guérison de la varicelle est en règle générale spontanée en 10 à 15 jours sur un terrain immunocompétent.

Bien que la maladie soit le plus souvent bénigne, des surinfections cutanées, des complications neurologiques ou pulmonaires peuvent survenir. La fréquence de survenue de ces complications augmente avec l’âge chez les sujets immunocompétents. Les sujets à risque de forme grave sont également le nouveau-né et le sujet immunodéprimé. Il existe aussi un risque de fœtopathie et de varicelle néonatale quand une femme enceinte est infectée.

Le diagnostic clinique de la varicelle n’est pas compliqué mais il faut noter que 5 % des malades peuvent être asymptomatiques.

Pour le diagnostic biologique, il n’est nécessaire uniquement en cas de forme atypique ou de terrain nécessitant une certitude (immunodéprimé, femme enceinte). Un diagnostic rapide peut être réalisé par examen des cellules vésiculaires : recherche d’antigène viral en immunofluorescence avec un anticorps monoclonal ou recherche du génome viral par PCR. Il n’existe pas de CNR pour la varicelle.

Traitement et prise en charge

Aucun traitement spécifique (sauf cas particulier) n’est recommandé en dehors des mesures d’hygiène préventives des surinfections cutanées et traitements antalgiques-antipyrétiques (à l’exclusion des AINS et de l’aspirine).
Chez les immunocompétents, le traitement sera donc symptomatique.

Le traitement des formes non compliquées se résume donc à soulager les démangeaisons quand elles existent. Pour les formes graves ou compliquées ou en cas de terrain à risques de formes graves ou compliquées (immunodéprimés, femme enceinte), des traitements antiviraux peuvent être prescrits.

Une prévention vaccinale pour les adolescents et les adultes non immunisés

En France, la vaccination généralisée contre la varicelle des enfants de plus de 12 mois n’est pas recommandée. Les recommandations actuelles de vaccination concernent les personnes sans antécédent de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse), dans les circonstances suivantes : adolescents de 12-18 ans, femmes en âge de procréer, vaccination post-exposition, professionnels de santé et professionnels en contact avec la petite enfance, personnes en contact étroit avec des personnes immunodéprimées et enfants candidats receveurs à une greffe d’organe solide.

Lors de cas de varicelle, la prise en charge de l’entourage du patient est une prophylaxie à mettre en place : ce sera une prophylaxie vaccinale réalisée par une vaccination postexposition ou une prophylaxie par immunoglobulines.
La prophylaxie vaccinale est une vaccination post-exposition (Varilrix® ou Varivax®) dans les 3 jours suivant l’exposition à un patient avec éruption, pour les personnes de 18 ans ou plus, immunocompétentes et sans antécédent de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse).Un contrôle sérologique préalable à la vaccination peut (ou doit selon les circonstances) être effectué. Toute vaccination chez une jeune femme en âge de procréer doit être précédée d’un test négatif de grossesse et, selon les données de l’AMM, une contraception efficace de trois mois est recommandée après chaque dose de vaccin.

Quant à la prophylaxie par immunoglobulines, elle est possible via la délivrance hospitalière des immunoglobulines spécifiques anti-VZV par l’intermédiaire d’une ATU nominative. Elles sont recommandées dans les 96 heures suivant un contact avec un cas de varicelle, chez les enfants et adultes immunodéprimés, les femmes enceintes non immunisées, les nouveau-nés dont la mère a présenté une varicelle dans les 5 jours qui ont précédé la naissance ou dans les deux jours la suivant, les prématurés (hors contage maternel) qui doivent rester à l’hôpital pour une durée prolongée et les prématurés <28 semaines ou de poids de naissance <1kg indépendamment du fait que la mère présente ou non des antécédents de varicelle.

Conduite à tenir face à un cas de varicelle

Il est recommandé d’informer le personnel de l’école fréquentée par le malade (ou autres collectivités le cas échéant) et les parents de la présence de cas dans la collectivité. Dès connaissance d'un cas de varicelle dans la collectivité, il est recommandé aux enfants immunodéprimés, aux femmes enceintes et aux adultes qui n’ont pas fait la maladie ayant été en contact avec l’enfant malade, de consulter rapidement leur médecin traitant.