Quels sont les moyens de soutien médico-psychologique après un attentat ?

Qu’est-ce que les Thérapies Comportementales et Cognitives (TCC) ?

Les TCC se sont développées en France dans les années 1970 : elles représentent l’application de la psychologie expérimentale à la psychothérapie clinique. Elles sont reconnues par l’Organisation Mondiale de la Santé. Elles s’adressent aux enfants et aux adultes.

D’abord comportementales, elles font référence aux modèles issus des théories de l’apprentissage, puis intègrent des approches cognitivo-émotionnelles. Elles partent du constat vérifié qu’il existe un lien étroit entre les comportements, les pensées (cognitions), et les émotions.

• Exemple : Dans l’État de Stress Post Traumatique (ESPT), il y a souvent des émotions de honte, de solitude, d’humiliation, et de culpabilité, des pensées sur le comportement lors de l’évènement traumatique, sur la sécurité et la bienveillance du monde, sur la réaction des autres, sur les difficultés post-traumatiques …Ce modèle permet de faire déculpabiliser et mettre à distance ses pensées et ses émotions, au lieu de dire « je suis triste », « je suis nulle », en disant « je ressens de la tristesse », « je pense que je suis nulle ». En thérapie, avec de la psychoéducation, et des jeux de rôles, le patient apprend que ce n’est pas parce qu’on a une pensée qu’elle est vraie. Que toutes nos pensées ne sont pas vraies, même si on a tendance à croire tout ce qu’on pense.

Objectif

Après l’identification des demandes du patient, et une démarche pour poser un diagnostic (par exemple l’ESPT, selon le DSM V), une ligne de base est établie par le biais de la passation de questionnaires, d’échelles de mesure et de tests (entre autres avec l’échelle PCL 5 pour mesurer l’ESPT), puis le thérapeute réalise une analyse fonctionnelle. Il s’agit d’un recueil d’informations conceptualisé sous forme de grille ou schéma qui met en évidence :

• Dans chaque situation qui pose problème ou qui est inconfortable au patient : l’interaction observable des comportements, cognitions et émotions, notée sur 10, permettant de hiérarchiser ces situations.
• Pour l’ESPT : les hypothèses des éléments prédisposant et précipitants, des renforcements, des facteurs de maintien, des conséquences. Ainsi les TCC explorent le passé et mettent en évidence le cercle vicieux d’un comportement non adapté au bien-être du patient.
• Pour la thérapie : une stratégie de changement du comportement inadapté au bien-être du patient, dans l’ici et le maintenant, pour un contrat thérapeutique.

Les TCC font l’hypothèse que s’il y a une souffrance, un diagnostic chez une personne, soit elle n’a jamais appris un comportement adapté à son bien-être, soit elle a désappris un comportement qui était adapté à son bien-être, et l’a remplacé en apprenant un comportement qui n’est pas adapté à son bien-être.

Ce comportement inadapté est maintenu dans le temps par répétitions de situations similaires et contingences de l’environnement, renforcé par des récompenses à court terme et des bénéfices secondaires cachés. Le changement du comportement doit donc être motivé par des raisons intrinsèques au patient.

• Exemple : Dans l’ESPT, un (ou des) comportement inadapté serait l’évitement de tout ce qui peut rappeler l’évènement traumatique (lieu, objet, date …). A court terme il apporte des bénéfices (diminution du sentiment de peur, fait d’être écouté voire rassuré par un proche), mais à long terme la personne, ou son entourage, peut souffrir soit des stratégies mises en place pour respecter les évitements, (faire un trajet chaque jour plus long de 30 minutes pour ne pas devoir à passer sur le lieu de l’évènement), soit des échecs des stratégies mises en place (exposition imprévue et incontrôlée à l’évènement).Certaines personnes vivent très bien avec des évitements, il ne s’agit pas de normal ou de pas normal, mais d’un continuum sur l’intensité ou la durée des stratégies mises en place, sur lequel la personne se demande si elle souhaite changer ou non un comportement. Plus on ressent de la peur, plus on évite le lieu, mais plus on évite le lieu, plus on ressentira de la peur à y retourner. 

Mode de fonctionnement

Le thérapeute et le patient appliquent des techniques afin d’augmenter un comportement adapté ou de diminuer un comportement inadapté. Cela se fait petit à petit grâce à la hiérarchisation des situations, et avec l’accord du patient grâce au contrat thérapeutique. Voici quelques exemples de techniques :

• Outils comportementaux : prescription hiérarchisée de tâches permettant une habituation progressive aux situations redoutées, techniques d’exposition (en imagination et/ou in vivo), jeux de rôle, modeling (apprentissage par imitation du modèle) …
• Outils cognitifs : établir des pensées alternatives, restructuration cognitive, décentration, flèche descendante, balance décisionnelle, psychoéducation …
• Outils émotionnels : relaxation, cohérence cardiaque, méditation (pleine conscience)…

• Exemple : Dans l’ESPT il y a souvent une première phase de psychoéducation pour informer et expliquer le stress, le traumatisme, les manifestations physiologiques et une phase émotionnelle pour faciliter la détente et l’apaisement (rééducation de la respiration pour lutter contre l’hyperventilation, et relaxation). Le thérapeute et le patient décident de ce qui est le plus facile ou le moins difficile à changer ensuite. Pour certaines personnes, cela va être comportemental par des techniques d’exposition. Pour d’autres personnes cela va être de la restructuration cognitive.

Le changement durable du comportement est évalué, comparé à la ligne de base, et considéré comme un critère majeur de réussite de la thérapie. C’est donc une thérapie pensée à long terme, même s’il s’agit de thérapies brèves car structurées dans le temps. Les procédures de traitement sont décrites objectivement et sont donc reproductibles par d’autres thérapeutes pour des patients ayant des difficultés similaires.

Références

• L’aide-mémoire des Thérapies Comportementales et Cognitives. Paris, Dunod, 2011. Chapelle F., Monié B., Poinsot R., Rusinek S., Willard M.
• Les interventions post-immédiates auprès des victimes. L’aide mémoire de l’urgence médico-psychologique. Paris, Dunod, 2013. Ponseti-Gaillochon A.
• Site de l'Association Française de Thérapie Comportementale et Cognitif (avec annuaire des thérapeutes TCC)

_{Texte rédigé par Carole Nguyen Rousseau, psychologue clinicienne}

Points clés :

• L’EMDR est une thérapie reconnue dans le traitement du trouble de stress post-traumatique
• En complément de compétences solides en psychothérapie, elle nécessite une formation spécifique dans le psychotraumatisme et en EMDR
• La phase de désensibilisation/retraitement de l’évènement par les mouvements alternatifs (SBA) n’est qu’une des phases de la thérapie. Elle nécessite des étapes préalables : analyse, alliance thérapeutique, outils de stabilisation… 
• L’EMDR ne sert pas à « effacer » la mémoire mais à traiter la souffrance émotionnelle associée au souvenir
• Sujet à part entière de cette démarche de soin, le patient est toujours conscient pendant les consultations

Qu’est-ce que l’EMDR ?

En 1987, Francine Shapiro, psychologue et chercheuse américaine, a découvert qu’il était possible d’apaiser les troubles psychiques liés au psychotraumatisme actif, y compris plusieurs années après l’évènement traumatogène. Des recherches ont par la suite permis que cette technique soit reconnue au plan scientifique pour le Trouble de Stress Post-Traumatique (TSPT : cf fiche). Elle est basée sur une stimulation sensorielle bi-alternée (droite-gauche) (SBA), qui va activer des processus spécifiques dans le système cérébral des émotions, à partir de mouvements oculaires (le patient suit les doigts du thérapeute devant ses yeux), auditifs ou de stimuli tactiles (appelé tapping : le thérapeute stimule par tapotement les genoux ou le dos des mains du patient.
Elle est recommandée pour le TSPT par la Haute Autorité de Santé depuis Juin 2007, et l’Organisation Mondiale de la Santé depuis 2013. L’Ordre des Médecins ne reconnait cependant pas la thérapie à ce jour.

Comment se passe une thérapie par EMDR ?

L’EMDR s’insère dans une thérapie globale du psychotraumatisme qui peut inclure selon les situations des traitements médicaments et/ou d’autres techniques psychothérapeutiques. Dans tous les cas, elle nécessite un temps de préparation avec des étapes préalable au retraitement strict de l’évènement :

• d’analyse de la situation pour pouvoir poser l‘indication correcte d’EMDR, 
• d’installation d‘une alliance de qualité avec le thérapeute , autour des notions de fiabilité, de sécurité et de confiance…, 
• de stabilisation du patient par différents outils, avant de démarrer l’étape de « traitement » de l’évènement en lui-même. 

Lors de la phase de retraitement, les souvenirs traumatiques identifiés sont repris, (sans interprétation à ce stade) en parallèles de croyances (négatives puis positives), émotions et ressentis corporels associés. Le retraitement va alors être fait par des Stimulations Bilatérales Alternées (SBA) et peut nécessiter plusieurs séances pour traiter un seul souvenir. Acteur de soin, le patient est conscient durant tout le temps de la consultation et rien n’est fait sans lui. Les stimulations sont poursuivies jusqu’à ce que le souvenir ne génère plus de ressenti de perturbations. Le patient ressent alors que les souvenirs sont plus à distance, plus flous et ne provoquent plus la même intensité de souffrance émotionnelle. 
En fin de consultation, une fatigue peut apparaitre, suite au travail intensif demandé au sujet durant cette phase de désensibilisation. Il peut être important de prévoir  au moins sur les premières séances, un mode de transport sécurisé (accompagnement par un proche…). 
Un protocole spécifique et adapté est prévu pour les enfants.

Quels sont les mécanismes de l’EMDR ?

Les recherches sont nombreuses pour éclairer scientifiquement les mécanismes de ce traitement. 
Il s’agit d‘une thérapie intégrative neuro-émotionnelle. Elle combine des éléments de diverses psychothérapies (Hypnose, TCC, psychocorporel…) dans un protocole auquel sont associées les SBA. Elle ne vise pas l’oubli mais une remise à plat de la mémoire et une mise à distance du souvenir pour permettre de résoudre les éléments sensoriels, émotionnels et cognitifs bloqués et de pouvoir réintégrer les souvenirs négatifs dans un contexte de vie plus large (résilience). L’EMDR est basé sur le modèle du TAI (traitement adaptatif de l’information). Il permet de « débloquer » l’information et de réactiver le processus « naturel » de traitement des souvenirs au niveau du cerveau. Cela induit une modification du vécu et de la perception de l’évènement et du présent.
Des études ont montré que l’EMDR apaise le système nerveux autonome, provoque un effet de détente. Une similitude avec le sommeil paradoxal et un apaisement de l’activité de structures cérébrales particulières altérées dans le TSPT (amygdale  etc.) ont été retrouvés dans les suites de séances d’EMDR.

Quels sont les risques de l’EMDR ?

L’EMDR va permettre de retravailler les souvenirs traumatiques mais cela nécessite de s’y exposer. Il est donc nécessaire d’être stable au plan psychique et physique pour démarrer la phase de retraitement. Si cela n’est pas le cas (crise suicidaire, addiction en phase instable, pathologie cardiaque récente etc.), le thérapeute renforcera les points à risque par des moyens divers (médicamenteux, psychothérapique, prise en charge parallèle avec un spécialiste avant le retraitement…).  

Des épisodes dissociatifs (cf. fiche TSPT) peuvent apparaitre au décours du psychotraumatisme et/ou durant la consultation. Cela nécessite une prise en charge adaptée du thérapeute et de discuter la balance bénéfice/risque de la thérapie.

Diverses formations existent, dont celles permettant la certification Praticien EMDR Europe, gage d’une formation reconnue. Au vu de la sensibilité des patients et de l’impact potentiel de la thérapie, il est nécessaire de s’assurer que le praticien EMDR a reçu une formation initiale suffisante en psychiatrie ou en psychologie ET a été formé par un organisme reconnu dans le domaine de l’EMDR.

Référence : https://www.inserm.fr/sites/default/files/2017-11/Inserm_RapportThematique_EvaluationEfficaciteHypnose_2015.pdf 

Texte rédigé par le Dr Ludivine Nohales, Centre Régional du Psychotraumatisme Auvergne Rhône Alpes et Cellule d’Urgence Médico-Psychologique-CUMP 69, Hospices Civils de Lyon.

Objectif 

Les psychothérapies psychodynamiques visent à aider la victime à supporter et soulager la souffrance psychique par une verbalisation de ce qu’elle a vécu au cours de l’événement traumatique et de ce qu’elle vit depuis, tout en faisant le lien avec son histoire. Les thérapeutes utilisent la relation thérapeutique comme outil de travail.

Comme d’autres techniques (TCC notamment), elle peut être employée qu’il s’agisse de syndrome psychotraumatique, de deuil, d’un syndrome anxio-dépressif ou même d’un simple choc émotionnel. En revanche, c’est la seule technique adaptée au traitement d’une véritable névrose traumatique (d’où l’importance du diagnostic initial) car elle permet d’agir sur la structure psychologique intime du sujet par le moyen du transfert. Ce n’est pas une simple réduction/disparition des symptômes qui est alors visée (celle-ci sera une conséquence du travail effectué) mais une véritable réorganisation psychique.

Mode de fonctionnement 

Les psychothérapies psychodynamiques s’engagent dans le post immédiat (c’est-à-dire à partir de quelques jours ou de quelques semaines) ou longtemps après les faits, sans limitation dans le temps. On peut entreprendre ce type de psychothérapie des années après l’événement traumatique.

Un diagnostic clinique est un préalable avant d’engager une psychothérapie quelle qu’elle soit. C’est la clinique qui détermine la technique psychothérapeutique adaptée à chaque personne. 
Dans un premier temps, les psychothérapeutes s’attachent à créer un espace d’écoute sécurisant et contenant pour amener la victime à verbaliser les faits, les pensées et les émotions qui lui sont attachées, en respectant ses entraves psychiques et ses défenses. La mise en mots de la scène traumatique, de la honte, de la peur, de l’impuissance, de la culpabilité, de la haine, de l’angoisse de néantisation ne peut se faire qu’une fois ce cadre de confiance instauré. Le contenu des répétitions et des cauchemars fait l’objet d’une attention particulière car ils sont le « noyau » de la clinique traumatique. Une écoute attentive permet de lancer ou relancer le processus psychodynamique, associatif, tout au moins chez ceux qui sont prêts à effectuer ce type de travail. La position de neutralité du psychothérapeute impose qu’il ne juge pas, ne conseille pas, n’informe pas, ne « déculpabilise » pas, ne « normalise » pas. 

Cette technique où le psychothérapeute ne prend pas position et ne conseille pas peut être frustrante, en revanche, la victime y gagne par son implication et par l’engagement qui lui est demandé. Grâce à cette mise en mots, en lien et en sens, à cette compréhension de ce qui se passe en soi, l’angoisse s’apaise, les répétitions et les cauchemars s’espacent, se transforment, voire disparaissent. La personne traumatisée comprend progressivement comment elle « fabrique » elle-même ces cauchemars et cette angoisse. De cette façon, elle peut, progressivement se déprendre de la scène traumatique qui l’envahissait dans les premiers temps. Bien souvent, l’accrochage à la scène traumatique se fait au détriment de l’investissement de la vie sociale et affective, la victime s’isole et se sent incomprise sans voir que parfois, elle organise elle-même cet isolement. Aussi, le psychothérapeute aborde-t-il également la « perte de désir » (Lebigot, 2011), de façon à ce que la victime puisse réinvestir progressivement ce qui l’était antérieurement et retrouver une vie sociale vivante, qui viendra concurrencer l’attachement au trauma. La « guérison » passe par une insatisfaction par rapport au traitement et un engagement maintenu pour se débarrasser complètement de la « fascination traumatique » (Lebigot, 2011). La victime peut repenser à l’événement traumatique sans être envahi par lui. C’est devenu un souvenir douloureux certes, mais qui ne détruit plus.

Les proches des victimes directes, confrontés à une perte brutale et violente, peuvent également « profiter » d’une psychothérapie psychodynamique. La psychothérapie s’organise alors autour du travail de deuil, de la lente élaboration de la souffrance psychique liée à cette perte et aux affects dépressifs qui en découlent.

Référence : Damiani C. & Lebigot F. (2011). Les mots du trauma, vocabulaire de psychotraumatologie. Savigny-sur-Orge, Editions Philippe Duval.
Site à consulter : www.trauma-alfest.com 

Texte rédigé par : Carole Damiani, docteur en psychologie, directrice de Paris Aide aux Victimes

Les thérapies familiales ont été mises au point dans les années 1960 en Californie. Leur hypothèse est que le symptôme d’un ou plusieurs membres d’une famille provient d’une communication familiale biaisée et que celle-ci peut être réhabilitée grâce à une compréhension mutuelle lors d’une série d’entretiens.

Objectif 

La première séance est souvent destinée à tracer le génogramme de la famille. Chacun participe à l’élaboration de l’arbre familial avec les dates de naissance, de mort, d’alliance, de mariage et de séparation.
Si la thérapie familiale psychanalytique met l’accent sur la verbalisation des mécanismes inconscients à l’origine du dysfonctionnement, la thérapie familiale systémique tente de décoder les échanges verbaux et non verbaux qui conduisent à une communication paradoxale (deux injonctions contradictoires paralysent un membre du groupe qui finalement tombe malade ou devient le porteur du symptôme de la famille).

Une aide pour les familles touchées par les attentats

Lorsqu’une famille est touchée par un événement comme la perte de l’un de ses membres, elle peut demander une consultation familiale. Une telle consultation peut être organisée par un ou deux psychothérapeutes spécialisés dans un Centre médico-psychologique ou dans un cabinet privé. Le (ou les) psychothérapeute(s) (ils sont souvent deux co-animateurs) peuvent être des médecins (psychiatres ou généralistes) ou des psychologues (de formation psychanalytique ou systémique).

Mode de fonctionnement

Dans les thérapies familiales, une série de plusieurs séances, à raison d’une ou deux par mois, permet de réunir une famille (parent et enfants, parfois grands parents) afin de faire face à une crise ou, au contraire à la répétition d’un fonctionnement défaillant. Tout le monde va être invité à parler à tour de rôle de sa place dans le groupe. Le passé est examiné, les naissances, les morts, les conflits, les maladies. Le rôle des thérapeutes est d’écouter chaque interlocuteur, de comprendre comment le groupe attribue et préserve des rôles à certains membres, comment des non-dits sont maintenus pour conserver les liens (mêmes néfastes pour un individu). Parfois c’est une mort qui est dévoilée (en particulier les fausses couches ou les enfants morts très jeunes), parfois c’est la mort actuelle qui est la cause du conflit. Le (ou les) thérapeute(s) vont d’abord comprendre la circulation de la parole et l’interpréter, ils vont mettre l’accent sur les répétitions qui s’installent dans la famille, ils vont repérer les messages inconscients qui bloquent la communication. En moyenne une dizaine de séances permettra un changement approfondi de la dynamique familiale. Après les attentats, la famille est encore sous le choc, mais la plupart de ses membres ont repris leurs activités. Les mécanismes de « protection psychique » de la victime s’estompent, des questions apparaissent sous forme de reproche « Pourquoi être allé au concert de ce groupe ? Avais-tu besoin d’aller prendre un verre dans ce bar, etc. » Des conflits apparaissent, la famille ne supporte pas les changements liés aux hospitalisations, au handicap, à la fragilité de la personne victime directe des attentats.

Place de la thérapie familiale dans le TSPT lié aux attentats

Dans le cas d’une mort violente, particulièrement injuste comme lorsque la mort a été causée par les terroristes, le rappel d’un conflit plus ancien dans la famille peut ressurgir. D’autre part, le rôle du défunt s’avère tellement important pour la famille qu’elle s’effondre en son absence. Enfin, la mort d’un membre du groupe révèle des difficultés qu’il maintenait cachées et le groupe doit y faire face subitement. Ce sont toutes ces possibilités qui redoublent la souffrance endurée par la famille qui peuvent être aménagées et traitées par une thérapie familiale.

Dans le cas d’un blessé physique et psychique, les symptômes post-traumatiques sont de plusieurs ordres. Les reviviscences, les cauchemars, la peur et le malaise physique sont souvent personnels et ne sont pas toujours partagés en famille. En revanche, les autres symptômes non spécifiques ont beaucoup plus d’effets sur la famille. Il s’agit de l’angoisse, de la dépression, des modifications du caractère et des comportements, des plaintes physiques qui toutes ont des répercussions familiales. En effet, la personne témoin des attentats ou de toute autre attaque violente humaine contre des personnes ou bien qui a elle-même été menacée voit, dans sa famille, les proches qui seuls sont capables de supporter autant de difficultés. Or, la famille a elle-même été très touchée par les événements et ne dispose pas d’une telle capacité d’écoute et d’accompagnement. Ainsi, la personne victime des attentats va demander à sa famille de subir plus de charge psychique qu’elle ne peut en supporter habituellement. Son équilibre va donc être modifié. La thérapie familiale aura alors l’avantage de traiter tout le groupe : le sujet qui a subi de plein fouet les attentats (même s’il peut bénéficier d’une aide psychologique individuelle) et la famille qui est aussi lourdement marquée par les conséquences du drame sur son fonctionnement habituel.

Références :
Bacqué-MF. Comment dialoguer avec un enfant en deuil? Revue de la Fédération JALMALV 2009;(97):15-21.
Bacqué MF. Les deuils et la vie de famille. Générations. Revue Française de thérapie familiale 2003;(30):11-15.
Sites à consulter :
Société française de thérapie familiale : http://www.sftf.net/  
Société française de thérapie familiale psychanalytique : http://psychanalyse-famille-idf.net/ 

Texte rédigé par le Pr Marie-Frédérique Bacqué, professeure de psychopathologie clinique à l’université de Strasbourg Directrice de l’EA 3071 SULISOM