Impact de scenarios de prévention du tabagisme sur le fardeau de l’infarctus du myocarde en 2035 en France

L’infarctus du myocarde présente un lourd fardeau pour la santé publique en France : il est l’une des principales maladies cardiovasculaires lesquelles représentent la deuxième cause de mortalité en France. L’infarctus du myocarde est responsable de plus de 70 000 hospitalisations par an en France. 
Le tabac constitue l’un des principaux facteurs de risque de cette maladie avec la particularité d’avoir un impact cardiovasculaire immédiat chez les fumeurs, contrairement aux cancers qui peuvent se développer après plusieurs années d’exposition. De plus, la réduction du risque cardiovasculaire est effective dès l’arrêt du tabagisme. Deux constats qui font de l’infarctus du myocarde un bon modèle pour étudier l’impact de scénarios de réduction du tabagisme en France.

Dans ce travail nous avons modélisé quatre scénarios de réduction du tabagisme concernant la proportion de fumeurs de 18-75 ans dans la population française entre 2024 et jusqu’en 2035. Le premier scénario, dit standard, reconstitue la tendance actuelle de réduction du tabagisme en France à savoir une réduction de la proportion de fumeurs de 1% par an. Le deuxième scénario simule un doublement de la réduction de fumeurs par rapport au précédent scénario soit 2 % par an. Le troisième scénario applique l’un des objectifs préliminaires du PNLT (Plan national de lutte contre le tabac) ciblant une proportion de fumeurs à 22 % en 2027, soit une réduction de 10 % par an. Enfin, le quatrième scénario simule un arrêt total de la consommation du tabac dès 2024, soit une proportion de fumeurs à 0% dès cette année-là. Les données alimentant ces différents scénarios sont issues du Système national des données de santé, du Baromètre de santé publique France 2021 et de l’Insee.

La mise en œuvre du scénario 3 permettrait de prévenir en 2035, 45 000 cas d’infarctus du myocarde dont plus 60% chez les moins de 65 ans, 4 500 décès par infarctus du myocarde et 265 000 décès toutes causes. Le deuxième scénario, moins ambitieux sur le plan de réduction de la prévalence du tabagisme permettrait un gain significatif par rapport au maintien de la dynamique actuelle, mais moindre que le scénario 3 : 6800 cas d’infarctus du myocarde en moins, 640 décès d’infarctus et -40 000 décès toutes causes évités.

Enfin, un scénario théorique d’arrêt complet du tabagisme en France en 2024, permettant d’estimer le gain maximal, permettrait de prévenir 103 000 cas d’infarctus du myocarde, 12 800 décès d’infarctus du myocarde et 653 000 décès toutes causes en 2035. Au-delà de l’impact sur le nombre de cas et de décès, une réduction de la prévalence du tabagisme dans la population entraînerait un recul de l’âge moyen de survenue de la maladie de 2,8 ans à 4,1 ans chez les hommes et de 1,1 ans à 2,0 ans chez les femmes. Ces résultats confirment la pertinence d’objectifs chiffrés ambitieux en matière de réduction du tabagisme.

Notre travail a mis en évidence que, en dehors de tout scénario de prévention, la prévalence de l’infarctus du myocarde va fortement augmenter d’ici 2035. L’augmentation projetée de la prévalence de l’infarctus du myocarde en France à l’horizon 2035 est liée à plusieurs facteurs : démographique avec le vieillissement inéluctable de la population, épidémiologique avec une prévalence des facteurs de risque cardiovasculaires qui reste élevée en France.

On estime que près de la moitié de l’augmentation de la prévalence de l’infarctus du myocarde d’ici 2035 serait liée au seul vieillissement de la population.  En effet, les données de l’Insee montrent qu’en 2050 en France, les 60 ans et plus représenteront 1/3 de la population contre 1/5 en 2005.

La prévention revêt, dans ce contexte et plus largement pour les maladies chroniques, une importance majeure. Les facteurs de risque ayant la part attribuable d’événements cardiovasculaires la plus élevée sont le tabac, le cholestérol, le diabète et l’hypertension artérielle. Ces 4 facteurs de risque sont modifiables via des changements de comportement. Si le tabac fait aujourd’hui l’objet de campagne de prévention active et régulière dont l’efficacité est démontrée, les 3 autres facteurs de risque restent à un niveau très élevé en population (30 % d’adultes hypertendus, 7,4 % d’adultes diabétiques et 23,3 % d’adultes avec une hypercholestérolémie LDL), avec une part importante de personnes non dépistées (45 % pour l’hypertension artérielle, 23 % pour le diabète et 43 % pour le cholestérol LDL élevé) (3-5). L’amélioration du dépistage de l’hypertension artérielle, du diabète et de l’hypercholestérolémie et les campagnes de prévention nutritionnelle restent plus que jamais prioritaires pour infléchir ces tendances.

Le modèle multi-états utilisé pour l’infarctus du myocarde peut être appliqué à d’autres maladies cardiovasculaires ou chroniques à condition de formuler les hypothèses adaptées à chaque maladie ciblée.

L’application à l’ensemble des maladies attribuables au tabac permettrait de quantifier le gain global que l’on pourrait attendre de la prévention du tabagisme. 
Il est également possible d’envisager l’utilisation de ces modèles pour d’autres facteurs de risque ou en combinant plusieurs facteurs de risque. Néanmoins, il faut garder à l’esprit que ces modèles sont complexes et nécessitent la formulation de nombreuses hypothèses. Ils sont de plus très coûteux en temps de calcul. 
Au-delà des simulations de scénario de prévention, ces modèles présentent l’avantage de montrer l’impact majeur du vieillissement sur la prévalence des maladies cardiovasculaires en considérant les projections de structure d’âge de la population fournies par l’Insee dans la modélisation. Compte tenu de la part importante du facteur démographique dans l’évolution de la prévalence projetée, nos résultats mettent en évidence la nécessaire adaptation du système de soins pour permettre d’anticiper la prise en charge d’un surcroît de malades. Ces adaptations concernent non seulement la phase aiguë, hospitalière, mais également la prise en charge de la phase chronique à savoir la réadaptation cardiaque suivie, à domicile, du déploiement des mesures de prévention secondaire et tertiaire et d’éducation thérapeutique.

Au-delà des maladies cardiovasculaires, le vieillissement de la population a un impact sur l’ensemble des maladies chroniques liées à l’âge. Les leçons tirées de nos résultats sur la nécessité d’une prévention plus active et l’adaptation du système de soins s’appliquent à l’ensemble des maladies chroniques.