Nombre de cas notifiés et incidence
En 2017, 1 630 cas de légionellose ont été notifiés en France par le système de déclaration obligatoire. Parmi eux, 9 cas étaient des résidents des DOM (1 cas en Guadeloupe, 2 en Martinique et 6 à la Réunion) et 32 étaient des ressortissants étrangers diagnostiqués en France. Le taux d'incidence des cas notifiés de légionellose en France métropolitaine était de 2,4/100 000 habitants. Le nombre de cas notifiés en 2017 était largement supérieur à celui de 2016, où 1 218 cas avaient été notifiés (incidence de 1,8/100 000 habitants) et également légèrement supérieur à ceux de 2005 (1527 cas) et 2010 (1 540) (figure1).
Figure 1. Evolution du nombre et du taux d'incidence annuels des cas notifiés de légionellose en France, 1988-2017
Le gradient géographique Ouest-Est du taux d'incidence des cas notifiés de légionellose était marqué, comme observé les années précédentes et l'incidence variait de 0,8/100 000 habitants en Bretagne à 4,2/100 000habitants en Bourgogne-Franche-Comté (Figure 2). D'après le découpage des anciennes régions, le gradient ouest-est observé était plus marqué (Figure 3).
Figure 2. Distribution du taux d'incidence standardisé* de la légionellose selon la région de domicile en France métropolitaine, 2017
* Standardisé sur sexe et l'âge
Figure 3. Distribution du taux d'incidence standardisé* de la légionellose selon la région de domicile (ancien découpage) en France métropolitaine, 2017
* Standardisé sur sexe et l'âge
Caractéristiques des cas
L'âge médian des cas était de 64 ans [min-max : 19-99 ans] et le sexe ratio homme/femme était de 2,4 (1 152 hommes et 478 femmes). L'incidence augmentait avec l'âge et les taux d'incidence les plus élevés ont été observés chez les personnes de plus de 80 ans (8,4 / 100 000) (figure 4). Seuls 25 cas (sur 1 630 cas, 1,5 %) n'ont pas été hospitalisés. Le nombre de cas mensuel a été important tout au long de l'année mais a nettement augmenté à partir du mois de mai pour atteindre un pic en septembre avec 265 cas notifiés (figure 5).
Figure 4. Taux d'incidence par classe d'âge et par sexe des cas de légionellose notifiés en France en 2017
Figure 5. Nombre de cas de légionellose notifiés selon le mois de début des signes, France, 2010-2017
73 % des cas (1 191/1 629) présentaient au moins un facteur de risque connu (tableau 1). Pour 31 % des cas, le tabagisme était le seul facteur de risque (8 % avaient un autre facteur en plus).
*non mutuellement exclusifs.
L'évolution de la maladie était connue pour 91 % des cas (1 485/1 630) et la létalité (132 décès) était significativement inférieure à celle de 2016 (8.9 % versus 11.9 %, p< 0.01).Le délai médian entre la date des premiers signes cliniques et la date de notification à l'Agence Régionale de Santé (ARS) était de 6 jours (intervalle interquartile [4 - 9]) , 84 % des cas étaient notifiés dans les 10 jours suivant l'apparition de leurs premiers signes cliniques et 95 % dans les 20 jours. Ces indicateurs annuels sont stables depuis 2010.
Informations microbiologiques
Parmi les 1 630 cas, 1 599 (98 %) étaient des cas confirmés et la détection des antigènes solubles urinaires était la principale méthode diagnostique utilisée (1 571 cas, 96,4 %). Une amplification génomique (par Polymerase Chain Reaction -PCR) a été réalisée pour 128 cas (8 %) et pour 30 d'entre eux, la PCR était l'unique méthode de diagnostic biologique (32 en 2016). La proportion de cas diagnostiqués par PCR n'a pas augmenté ces dernières années (Figure 6). La majorité des cas était liés à l'espèce Legionella pneumophila de sérogroupe 1 (Lp1) (1 588/1 630).
Figure 6. Répartitions des méthodes de diagnostic des cas légionellose, France, 1988-2017
Pour 23,1 % des cas (n=377) une souche a été isolée, ce pourcentage était comparable à celui de 2016 (24,6 %). La majorité (373/377, 99 %) des souches isolées était L. pneumophila dont 361 Lp1 et 12 appartenant à d'autres sérogroupes. Toutes ces souches ont été analysées par différentes méthodes moléculaires suivant le contexte (PFGE, Sequence Based-typing ou séquençage du génome complet (WGS)) au Centre national de référence des légionelles. Parmi les Lp1, 105 (29 %) étaient des souches dites "endémiques"* : 40 souches "Louisa", 27 souches "Paris", 22 souches "Lorraine", 15 souches "Biarritz" et 1 souche "Mondial". Parmi les autres Lp1, 193 (54 %) souches présentaient un profil déjà répertorié dans la base de données du CNR et 63 (17 %) avaient un profil "sporadique" (non encore répertorié). Parmi les 383 cas pour lesquels un sequence-type (ST) était disponible, 49 % étaient associés à 8 STs :ST23, ST1, ST47, ST62, ST259, ST146, ST40 et ST20, les plus représentés étaient le ST23 (68 cas, soit 18 %) et le ST1 (38 cas, soit 10 %). A noter qu'en l'absence d'isolement de souche, un typage génomique "ST" complet a pu être réalisé directement sur prélèvement pour 10 cas (3 cas en 2016).Pour 64 cas (17 %), la souche d'origine humaine a pu être comparée aux souches environnementales isolées d'un ou plusieurs lieu(x) fréquenté(s) par le malade, et pour 49 des 65 (75 %) comparaisons (1 cas avec 2 comparaisons), les profils génomiques des souches se sont révélés identiques. Parmi ces cas, les investigations environnementales et microbiologiques ont permis de préciser que les réseaux d'eau sanitaire étaient la source la plus probable de contamination dans 17 domiciles, 9 établissements de santé, 9 établissements de tourisme, 5 maisons de retraite et 4 autres établissements. Les résultats des 5 autres comparaisons ont permis de documenter l'implication d'un cabinet de kinésithérapie comme source de contamination à l'origine de cas groupés en Occitanie.
* Souches endémiques : les souches regroupent des isolats ayants des pulsotypes identiques mais isolés chez des cas sans lien épidémiologique
Expositions à risques
Une exposition à risque lors de la période d'incubation (2-10 jours) était rapportée pour 633 cas (39 %) (Tableau 2), proportion comparable à celle de 2016 (38 %). La part des cas qui avaient séjourné dans un établissement hospitalier pendant la période d'incubation en 2017 (7 %) était identique à celle de 2016. Parmi ces cas, 42 % (50/118) étaient des cas nosocomiaux certains (hospitalisés durant toute la période supposée d'exposition). Les 13 cas ayant fréquenté une station thermale étaient des cas isolés. Le mode d'exposition le plus fréquemment rapporté était toujours la notion de voyage (299 cas, soit 18 %). Parmi ces cas, 215 cas ont été notifiés au réseau européen des cas liés au voyage ELDSNet (European Legionnaires" disease surveillance network) dont 183 cas (11 % de l'ensemble des cas) avaient séjourné dans un hôtel ou camping , les autres cas notifiés avaient fréquenté des gîtes, des maisons d'hôtes ou des locations disponibles par internet. Sur les 299 cas pour lesquels une notion de voyage a été rapportée, un peu plus d'un tiers (108/299, soit 35 %) a voyagé à l'étranger et la plupart en Europe (65/108 = 60 %). Dans la catégorie " autres expositions ", 8 patients utilisaient un appareil à pression positive continue pour apnées du sommeil (9 cas en 2016).
a Location, chambre d'hôte, gîte, maison secondaire, logement chez amis ou famille
b Sans précision de lieu et type de logement
c Etablissement recevant du public (piscine, stade …), exposition professionnelle, appareil à apnée du sommeil, etc...
En 2017, le réseau européen ELDSNet a signalé à Santé publique France 60 cas supplémentaires à ceux notifiés via la déclaration obligatoire (versus 29 en 2016 et 59 en 2015). Il s'agissait de cas survenus chez des ressortissants étrangers ayant séjourné dans un établissement de tourisme en France dans les 10 jours précédant la date de début des signes et diagnostiqués dans un pays étranger. Au total, par les notifications des cas français et étrangers, 234 établissements français ont été notifiés par ELDSNet (156 en 2016 et 264 en 2015), 215 pour des cas isolés et 19 pour des cas groupés (définis par ELDSNet comme au moins deux cas ayant séjourné dans un même établissement sur une période de deux ans). Dans ces 19 établissements, la réalisation d'une investigation avec prélèvements d'eau du réseau d'eau sanitaire a permis de révéler la présence de légionnelles au-dessus du seuil règlementaire pour 9 (47 %) d'entre eux.En 2016, plusieurs investigations de cas regroupés dans le temps et dans l'espace ont été réalisées par les ARS en collaboration avec les Cires. La plupart des investigations n'ont pas permis d'identifier des sources communes de contamination. Trois investigations ont fait l'objet d'une information des autorités nationales. Une investigation concernait des cas récurrents, depuis 2013, liés à un séjour dans un centre hospitalier alsacien. Dans la région des pays de la Loire, une investigation menée à la suite de la survenue de 4 cas dans un Ehpad a permis d'identifier le réseau d'eau sanitaire à l'origine de cet épisode. En Occitanie, 18 cas communautaires avaient séjourné dans un même quartier urbain entre janvier et juillet 2017. Huit de ces 18 cas avaient fréquenté un cabinet de kinésithérapie dispensant des séances de balnéothérapie. Les résultats épidémiologiques, environnementaux et microbiologiques ont montré que l'installation de balnéothérapie était la source commune de contamination des cas pouvant expliquer la majorité des contaminations de personnes à l'intérieur comme à l'extérieur du cabinet. Par ailleurs, un épisode de fièvre de Pontiac a été investigué dans la région des Hauts de France.
Conclusion
En 2017, le nombre de cas de légionellose est largement supérieur à celui de 2016 et légèrement plus élevé que ceux de 2005 et 2010. Les taux d'incidence des cas notifiés en France métropolitaine de 2005, 2010 et 2017 sont proches (entre 2.4 et 2.5 pour 100 000 habitants). Ces taux élevés ne sont pas dus à une augmentation de cas groupés mais à une augmentation de cas sporadiques comme observé à l'automne et hiver 2005 et en août et septembre 2010. Le taux de notification européen en 2017 sera disponible sur le site de l'ECDC [2] au cours de l'année 2018. Les nombres de cas notifiés par plusieurs pays en 2017 ont été également plus importants que les années précédentes, notamment dans les pays voisins de la France (Italie et Espagne), avec un taux de notification plus élevé qu'en France (Italie: 3,3 et Espagne: 3,4 pour 100 000 en 2017). Les causes de cette augmentation ne sont pas identifiées. En effet, en comparaisons avec les années précédentes, les caractéristiques des cas, les méthodes de diagnostic sont identiques et aucun changement dans la virulence des souches de légionelle n'a été décrit.Le gradient géographique "Ouest-Est" du taux d'incidence des cas notifiés constaté ces dernières années est toujours présent. Une étude multifactorielle analysant les facteurs météorologiques a montré que l'humidité et la température sont liées à la survenue des cas de légionellose [3].
[1] Bilan des cas de légionellose survenus en France en 2016.
[2] European Centre for Disease Prevention and Control. Surveillance atlas of infectious diseases–Legionnaires'disease. [Internet]. Stockholm: ECDC, 2018.
[3] Camille Pelat, Christine Campese, Daniel Lévy-Bruhl, Didier CheSpatiotemporal disparities of Legionnaires" disease incidence in France: what part does climate play? EPIDEMICS 6 – the 6th International Conference on Infectious Disease Dynamics 29 November – 1 December 2017 Barcelona
