Etude Entred 2007-2010

L’étude Entred (« Échantillon national témoin représentatif des personnes diabétiques ») a été réalisée une première fois en 2001 et a permis d’établir un état des lieux de l’état de santé de la population diabétique et de sa prise en charge médicale en France en 2001. Les résultats de cette étude ont été largement diffusés (articles, communications en, congrès,mémoires, site internet…). 

L’étude Entred 2007-2010 fait suite à Entred 2001-2003 et utilise une méthodologie similaire, de manière à étudier les évolutions possibles depuis 2001, mais également à répondre à de nouvelles questions importantes concernant les personnes diabétiques. 

Pour cela, les objectifs spécifiques de l’étude sont de décrire : 

• l’état de santé des personnes diabétiques ; 

• leur parcours de soins (consultations médicales de généralistes et/ou spécialistes,  

• consultations paramédicales, hospitalisations) ; 

• la qualité des soins qu’elles reçoivent ; 

• les démarches éducatives entreprises (conseils/formations concernant le diabète en général ou la nutrition, l’activité physique, l’auto-surveillance glycémique…) ; 

• leur vécu et leurs besoins en matière d’information et d’éducation ; 

• leur qualité de vie ; 

• leurs caractéristiques socio-économiques ; 

• le coût du diabète. 

L’étude Entred 2007-2010 porte sur un échantillon aléatoire de 10 705 personnes diabétiques, constitué d'adultes diabétiques vivant en métropole ou domiciliés à l’île de la Réunion, en Martinique, en Guadeloupe ou en Guyane, ainsi que d'enfants diabétiques âgés de moins de 18 ans domiciliés en métropole ou dans ces mêmes départements d’outre-mer. 

L’étude Entred 2007-2010 est composée de 3 sous-études, ayant toutes la même finalité, mais utilisant des méthodologies un peu différentes et portant sur 3 populations différentes : 

• « Entred-Métropole », qui concerne 8 926 adultes diabétiques domiciliés en France métropolitaine ; 

•  « Entred-Dom », qui concerne 855 adultes diabétiques domiciliés à l’île de la Réunion, en Martinique, en Guadeloupe ou en Guyane ;  

• « Entred-Enfant », qui concerne 924 enfants diabétiques âgés de moins de 18 ans. Dans ce volet, une étude spécifique, appelée « Entred-Ado », porte sur le sous-groupe de 624 adolescents diabétiques âgés de 11 à 17 ans au 1er août 2007. 

Un rapport détaille le déroulement de la seconde étude Entred (Echantillon national témoin représentatif des personnes diabétiques) réalisée en 2007-2010, ainsi que la méthodologie d’analyse. Les annexes du rapport sont disponibles en cliquant ici 

Principaux résultats épidémiologiques (en quelques mots) 

La population diabétique, estimée à 2,4 millions en métropole et toujours en augmentation, est une population globalement âgée (66 ans pour la médiane), économiquement plus désavantagée que la population générale à âge égal, et parmi laquelle 23 % sont nés à l’étranger. Le diabète de type 2 est la forme la plus fréquente (92 %, soit 2,2 millions de personnes en métropole). Au moment de l’étude, il est connu depuis 9 années pour sa médiane, ce qui expose à un risque élevé de complication. 

Chez les personnes diabétiques de type 2, une remarquable diminution du risque vasculaire est notée entre 2001 et 2007. Alors que l’obésité est devenue encore plus fréquente (41 %, + 7 points depuis 2001), le contrôle glycémique s’est amélioré (HbA1c médiane : 6,9 %, - 0,3 %), et la pression artérielle (médiane 130/80 mmHg, - 3/-2 mmHg) et le cholestérol (LDL médian : 1,06 g/l, - 0,18 g/l) ont baissé quel que soit l’âge. Pourtant, les complications du diabète ont légèrement augmenté en fréquence, ce qui s’explique partiellement par un dépistage plus fréquent de celles-ci, et peut être également par une espérance de vie plus longue chez les plus âgés et un diabète plus fréquent chez les plus jeunes. 

Les traitements antidiabétiques se sont intensifiés et les choix thérapeutiques se sont modifiés, correspondant mieux aux recommandations actuelles. Toutefois, le contrôle glycémique est encore insuffisant (HbA1c > 7 %) pour 41 % des personnes diabétiques de type 2, ce qui les expose au risque de complications sur le rein, les yeux, les nerfs. L’escalade thérapeutique actuellement recommandée, conduisant à ajouter un puis deux puis trois antidiabétiques oraux, puis l’insuline si le contrôle glycémique est insuffisant, est donc encore imparfaitement suivie. 

Les traitements préventifs des maladies cardiovasculaires et rénales se sont aussi beaucoup intensifiés, ce qui a eu pour effet direct la baisse importante des niveaux de pression artérielle et de cholestérol entre 2001 et 2007. Là encore, des améliorations restent possibles, en particulier en ce qui concerne le contrôle de la pression artérielle, puisque 49 % des personnes diabétiques de type 2 ont une pression artérielle qui dépasse strictement le seuil recommandé de 130/80 mmHg. 

D’importantes améliorations de la qualité du suivi médical sont observées, les actes nécessaires au dépistage et au suivi des complications du diabète étant plus souvent pratiqués. Toutefois, le fond d’œil nécessaire au dépistage de la rétinopathie, et le dosage de l’albumine dans les urines nécessaire au dépistage de l’atteinte rénale précoce, restent encore trop peu pratiqués et ont peu progressé. L’examen attentif des pieds, qui vise à dépister la neuropathie et l’atteinte vasculaire périphérique et à traiter précocement toute lésion, est très insuffisamment pratiqué. 

C’est essentiellement aux médecins généralistes que s’adresse ce bilan de santé des personnes diabétiques de type 2, puisqu’ils suivent seuls, sans recours au diabétologue, 87 % de ces patients. Les médecins généralistes sont donc les acteurs essentiels des progrès réalisés et de ceux restant à faire, en tant que coordinateurs du parcours de soins, entre paramédicaux et spécialistes du diabète. 

 Les caractéristiques générales des personnes diabétiques.

La population diabétique est âgée : la médiane se situe à 66 ans et la moyenne à 65 ans, et un quart (26 %) ont 75 ans ou plus. Par rapport à 2001, la structure d’âge de la population diabétique s’est faiblement modifiée en s’aplatissant, les médianes et moyennes n’ayant pas évolué. Un peu plus de la moitié des personnes diabétiques (54 %) sont des hommes, lesquels sont un peu plus jeunes que les femmes diabétiques. 

La plupart (84 %) des personnes diabétiques sont prises en charge à 100 % pour une Affection de longue durée (diabète ou autre maladie), une proportion qui a augmenté de 7 points depuis 2001 ; 6 % bénéficient de la Couverture maladie universelle, une proportion stable depuis 2001, et touchant peu les personnes âgées. La population diabétique est en moyenne peu aisée financièrement, puisque plus de la moitié (54 %) déclarent « y arriver difficilement », « ne pouvant y arriver sans faire de dettes » ou « c’est juste ». Les revenus mensuels du foyer (salaires, allocations, aides…) sont inférieurs à 1 200 euros pour un tiers (34 %), et ces revenus sont inférieurs à ceux de la population générale, quel que soit l’âge, avant 75 ans (source de comparaison : Enquête revenus fiscaux et sociaux 2006 de l’Insee). 

Au total, 77 % des personnes diabétiques sont nées en France, 12 % dans un pays du Maghreb et 11 % dans un autre pays. 

Les caractéristiques générales du diabète : le diabète de type 2 toujours aussi fréquent, diagnostiqué le plus souvent depuis 9 années, ce qui correspond à un risque élevé de complications. 

Comme en 2001, la grande majorité des personnes (91,9 %) ont un diabète de type 2 (lié à une association entre résistance et carence en insuline, et traité par régime, antidiabétiques oraux et/ou insuline), 5,6 % ont un diabète de type 1 (carence en insuline liée à une destruction des cellules sécrétrices du pancréas qui nécessite un traitement par insuline) et 2,5 % ont d’autres types de diabète (MODY, pancréatite, mucoviscidose…) ou ont transmis des informations insuffisantes pour effectuer ce classement. Avant 45 ans, plus de la moitié (54 %) ont un diabète de type 1. Dès 45 ans, le diabète de type 1 devient proportionnellement marginal (8 % entre 45 et 54 ans, 3 % entre 55 et 64 ans, puis moins de 1 %). Le traitement par insuline, en incluant le diabète de type 1, correspond à un peu moins d’1 personne sur 5 (20 %) entre 45 et 84 ans. 

L’ancienneté médiane du diabète n’a pas évoluée depuis 2001, toujours estimée à 9 ans (9 ans dans le diabète de type 2 et 15 ans dans le type 1), ou 12 ans pour sa moyenne, et près de la moitié des personnes diabétiques (48 %) ont donc un diabète connu depuis plus de 10 ans, ce qui les expose à un risque élevé de complications. 

Le diabète a été découvert lors d’un dépistage (bilan, analyse de sang, grossesse) pour plus des 2 tiers (67 %) des personnes diabétiques de type 2, pour 18 % à l’occasion de symptômes évocateurs, et pour 15 % trop tardivement, c'est-à-dire à l’occasion de la découverte d’une complication. 

Alors que l’obésité devient encore plus fréquente, le contrôle glycémique des diabétiques s’améliore.

Le surpoids constitue le facteur de risque modifiable majeur du diabète de type 2. L’indice de masse corporelle médian (poids en kg divisé par la taille en cm au carré) des personnes diabétiques de type 2 est estimé à 28,7 kg/m2. Toutefois cette corpulence est calculée à partir des poids et tailles déclarés par le patient, ce qui la sous-estime très probablement. Si 20 % des personnes diabétiques de type 2 ont une corpulence inférieure à 25 kg/m2, 39 % sont en surpoids (25-29 kg/m2) et 41 % sont obèses (≥ 30 kg/m2). Ces proportions sont à peine plus élevées dans le sous-groupe traité par insuline (36 % en surpoids et 45 % obèses) que sans insuline (40 % et 41 %). Depuis 2001, l’indice de masse corporelle médian a augmenté de 0,9 kg/m2, l’obésité a progressé de 7 points, particulièrement chez ceux traités par insuline (+ 11 points), et aux dépens du surpoids (- 3 points). 

Le surpoids n’est pas un facteur de risque reconnu de diabète de type 1. Pourtant, si 56 % des personnes diabétiques de type 1 ont une corpulence normale, 30 % sont en surpoids (+ 3 points depuis 2001) et 14 % sont obèses (+ 4 points). Des fréquences similaires sont retrouvées en population générale (source : enquêtes Obépi 2006). La prise en charge nutritionnelle et le contrôle du poids sont donc également à intégrer dans la prise en charge du diabète de type 1. 

Le contrôle glycémique, objectif spécifique de la prise en charge du diabète, est estimé à partir du niveau d’HbA1c qui reflète la glycémie des 3 derniers mois. Une HbA1c en dessous de 6,5 % signe un bon contrôle glycémique. En 2007, l’HbA1c médiane se situe à 6,9 % pour les personnes diabétiques de type 2 et à 7,8 % pour les diabétiques de type 1, pourtant plus jeunes. Un tiers (34 %) des personnes diabétiques de type 2 ont un bon contrôle (HbA1c ≤ 6,5 %). Toutefois, 41 % ont une HbA1c au dessus de 7 % (15 % au dessus de 8 %). Si le contrôle glycémique est encore globalement insuffisant, il a progressé, puisque la valeur médiane de l’HbA1c a baissé de 0,3 % depuis 2001 et que la distribution s’est déplacée vers des valeurs plus basses. En particulier, on observe une chute de la proportion de personnes ayant une HbA1c au dessus de 8 % (- 6 points). 

Une remarquable diminution du risque vasculaire chez les diabétiques de type 2 : pression artérielle et cholestérol ont baissé quel que soit l’âge.

La pression artérielle médiane, déclarée par les médecins, est de 130/80 mmHg chez les personnes diabétiques de type 2 ; 14 % seulement se situent en dessous du seuil recommandé de 130/80 mmHg (+7 points depuis 2001) et plus d’un tiers (38 %) au-dessus ou au niveau de 140/90 mmHg (-15 points). Ainsi, depuis 2001, la pression médiane systolique a chuté de 10 mmHg, la moyenne systolique a chuté de 3 mmHg et la moyenne diastolique de 2 mmHg. Une diminution est observée quels que soient l’âge et le sexe. Toutefois la pression artérielle reste mesurée de façon imprécise, puisqu’elle est reportée très fréquemment en centimètres et non en millimètres de mercure, ce qui peut expliquer la proportion importante des taux correspondant à la valeur seuil de 130/80mmHg (45 %). Il s’agit pourtant d’un facteur de risque cardiovasculaire majeur. 

Autre facteur de risque vasculaire majeur, le cholestérol LDL (ou « mauvais » cholestérol) rapporté par les médecins pour 2007 ou 2008 est estimé pour sa médiane à 1,04 g/l, le cholestérol HDL (ou « bon » cholestérol) à 0,49 g/l et les triglycérides à 1,30 g/l chez les personnes diabétiques de type 2. Toutefois, dans un quart (24 %) des cas, le médecin ne transmet pas de valeur de cholestérol LDL ; pour un tiers (34 %), le dosage est inférieur à 1 g/l ; pour 24 %, il se situe entre 1 et 1,30 g/l ; et pour 18 % seulement il se situe au niveau ou au-dessus de 1,30 g/l, limite recommandée pour les personnes à haut risque vasculaire. Depuis 2001, les progrès sont très nets : le niveau de LDL est beaucoup plus souvent disponible (+ 15 points), et la distribution des valeurs s’est déplacée vers des valeurs beaucoup plus basses, quel que soit l’âge. La fréquence des valeurs inférieures à 1 g/l a augmenté de 22 points, mais il est possible que le dosage soit plus fréquemment pratiqué chez des personnes ayant une valeur normale. La fréquence des valeurs élevées (supérieures ou égales à 1,30 g/l) a chuté de 9 points. 

Un tabagisme actuel, premier facteur de risque vasculaire, est rapporté par 13 % des personnes diabétiques de type 2 (et 39 % des type 1, lesquelles sont plus jeunes). Il faut de plus ajouter le tabagisme arrêté depuis moins de 3 ans (qui est également un facteur de risque vasculaire) rapporté par 3 % des diabétiques de type 2 (et 5 % des type 1). 

L’albuminurie est également associée à un risque vasculaire élevé. Ce dosage est toutefois plus souvent disponible qu’en 2001 dans les dossiers des médecins (+3 points) et les fréquences de la micro (+4 points) et macroalbuminurie (+2 points) ont un peu augmenté, aux dépens des valeurs normales (-3 points). 

Au total, le risque vasculaire des personnes diabétiques de type 2, bien qu’en diminution, reste élevé en 2007 : par rapport aux définitions établies dans les recommandations de traitement de la Haute autorité de santé, 59 % ont un risque très élevé, 26 % un risque élevé, 14 % un risque modéré, et seulement 1 % un risque vasculaire faible. 

La fréquence des complications du diabète augmente légèrement. 

Un antécédent d’angor ou d’infarctus du myocarde est rapporté par 16,7 % des personnes diabétiques de type 2, un chiffre stable depuis 2001. Toutefois, la fréquence des revascularisations coronariennes est de 13,9 % et a augmenté de 5 points depuis 2001, ce qui porte au total la fréquence des complications coronariennes (en incluant les revascularisations) à 20,8 % (+ 3 points). Comme en 2001, il y a peut-être surestimation, les patients pouvant confondre angioplastie (acte de revascularisation des artères coronaires) et angiographie (exploration sans autre intervention sur les artères coronaires).  

D’après les données transmises par les personnes diabétiques de type 2, la perte de la vue d’un œil est estimée à 3,9 % (stable depuis 2001) et la fréquence du traitement ophtalmologique par laser à 16,6 %, ce qui a un peu augmenté depuis 2001 (+ 3 points). Il y a là aussi une probable surestimation, les patients pouvant confondre laser et angiographie à la fluorescéine (pour exploration de la rétine, sans autre intervention). D’autre part, perte de la vue d’un œil et traitement par laser peuvent survenir à cause du diabète mais aussi d’une autre pathologie. Le médecin généraliste, comme le spécialiste du diabète, dispose peu souvent d’un compte rendu transmis par l’ophtalmologiste (38 % versus 51 %). La fréquence de la rétinopathie diabétique n’est estimée à partir de leurs déclarations qu’à 7,9 %, et est donc très probablement sous-estimée. 

Un mal perforant plantaire, lésion du pied pouvant conduire à l’amputation et signant une atteinte des nerfs et une atteinte vasculaire périphérique, est rapportée par 9,9 % des personnes diabétiques de type 2 mais par seulement 2,3 % de leurs médecins. L’augmentation entre 2001 et 2007 est de + 4 points pour les estimations des patients et + 1 point pour les estimations des médecins. Là encore, si les déclarations des patients peuvent conduire à une surestimation (en confondant avec une autre lésion, d’origine veineuse par exemple), celles des médecins conduisent à une sous-estimation : leur connaissance de l’état podologique de leur patient est très imparfaite, puisque 57 % ne fournissent pas le niveau de gradation du risque podologique pour leur patient. 

Une dialyse ou une greffe rénale, complications gravissimes mais rares du diabète, sont déclarées par 0,3 % des personnes diabétiques de type 2. Les complications rénales plus précoces sont estimées d’une part par la recherche d’albumine dans les urines (précédemment commentée en tant que facteur de risque vasculaire) et d’autre part par le débit de filtration glomérulaire. Le débit de filtration glomérulaire (estimé à partir de la créatininémie selon l’équation MDRD) manque (car la créatininémie n’est pas rapportée par le médecin) pour 15 % des personnes diabétiques de type 2, est normal pour un quart (23 %), se situe entre 60 et 90 ml/mn/1,73m2 pour 43 %, et à un stade signant une insuffisance rénale (< 60 ml/mn/1,73m2) pour 19 %. 

D’importantes améliorations de la qualité du suivi médical sont observées.

D’après les données de remboursements médicaux, 44 % des personnes diabétiques de type 2 ont bénéficié des trois dosages de l’HbA1c recommandés dans l’année pour surveiller l’équilibre glycémique. Mais 90 % ont eu au moins 1 dosage dans l’année et, sur deux ans consécutifs, ce pourcentage atteint même 96 %. Entre 2001 et 2007, la pratique des trois dosages annuels de l’HbA1c a augmenté de 10 points. 

En ce qui concerne la surveillance de la fonction rénale chez les personnes diabétiques de type 2, un dosage de la créatininémie a été remboursé dans l’année à 83 % des patients, soit une progression de 8 points depuis 2001 ; et celui de l’albuminurie ou de la protéinurie chez 28 % seulement, ce qui correspond néanmoins à une progression de 7 points. Mais si l’on étudie deux années concomitantes, c’est alors 44 % des personnes diabétiques de type 2 qui ont bénéficié d’un dosage d’albuminurie. 

Dans l’année, un dosage des lipides, quels qu’ils soient, a été remboursé à 76 % (+ 8 points par rapport à 2001) et celui du cholestérol LDL à 72 % des personnes diabétiques de type 2. Un électrocardiogramme ou une consultation de cardiologie ont été pratiqués chez 39 %, soit une augmentation de 5 points. Sur deux années, ce sont 86 % des patients qui ont bénéficié d’un dosage du cholestérol LDL, et 57 % d’une consultation de cardiologue ou d’un ECG en libéral. 

En revanche, la fréquence de consultation ophtalmologique annuelle est presque stationnaire, pratiquée chez la moitié (50 %, + 2 points) des personnes diabétiques de type 2. Sur deux années concomitantes, ce pourcentage augmente toutefois à 71 %. Enfin, le pourcentage de personnes diabétiques de type 2 ayant bénéficié de soins dentaires dans l’année est de 38 %. Il a augmenté de 3 points par rapport à 2001. 

Il faut rappeler que ces indicateurs ne reflètent que les actes réalisés en médecine libérale et qui ont fait l’objet d’un remboursement. Ils ne prennent donc pas en compte la surveillance supplémentaire effectuée en établissement hospitalier public, ce qui conduit à sous-estimer la qualité des pratiques, en 2001 comme en 2007. La prise en compte des séjours hospitaliers (en supposant que toute personne hospitalisée a bénéficié d’un électrocardiogramme, et s’il s’agissait d’un service de médecine d’un dosage d’albuminurie) laisse à penser que 45 % des diabétiques de type 2 ont eu un électrocardiogramme ou une consultation de cardiologie et 36 % un dosage d’albuminurie dans l’année. 

La Loi de santé publique de 2004 a fixé comme objectif que la pratique de ces examens soit réalisée chez 80 % des personnes diabétiques en 2008. Des progrès importants sont observés en ce sens. Ils demeurent insuffisants, particulièrement pour trois indicateurs majeurs de la qualité du suivi médical que sont : le dépistage d’une sécrétion anormale d’albumine urinaire (pour dépister une atteinte rénale) ; les 3 dosages de l’HbA1c (pour vérifier l’équilibre du diabète) ; et l’examen du fond de l’œil (pour dépister une atteinte de la rétine). 

De plus, l’examen attentif des pieds, indicateur non spécifié par la Loi de santé publique, qui vise à dépister l’atteinte neurologique et vasculaire périphérique et à traiter précocement toute lésion, est très insuffisamment pratiqué. Ainsi, les médecins fournissent l'information nécessaire à la gradation du risque podologique pour seulement 62 % des patients diabétiques de type 2, soit 12 points de plus depuis 2001. A noter qu’une gradation élevée (grades 2 et 3), signant un risque d’amputation, permet aujourd’hui le remboursement de soins podologiques. 

Les traitements antidiabétiques s’intensifient et les choix thérapeutiques se modifient. 

La monothérapie par antidiabétique oral reste la modalité de traitement du diabète de type 2 la plus fréquente (43 %), suivie par la bithérapie orale (29 %). L’insulinothérapie est prescrite chez 17 % des personnes, et un peu plus souvent en association à un antidiabétique oral que seule (10 % versus 7 %). La trithérapie orale est prescrite chez 8 %. Par rapport aux données de 2001, la monothérapie orale est moins fréquente (- 5 points), la bithérapie un peu plus fréquente (+ 2 points), et l’insulinothérapie un peu plus fréquente (+ 2 points au total), mais uniquement lorsqu’elle est associée aux antidiabétiques oraux (+ 4 points). Les traitements par antidiabétiques oraux et insuline se sont donc légèrement intensifiés. 

Un traitement par biguanide, recommandé en première intention dans le diabète de type 2 (62 %), est le médicament le plus prescrit et a connu une augmentation importante de 12 points depuis 2001. Cette augmentation s’est faite aux dépens des prescriptions par sulfamides (50 %, - 12 points). Les autres classes de traitements prescrits sont les glitazones (13 %), les glinides (8 %, + 2 points) et les inhibiteurs de l’alpha glucosidase (8 %, - 6 points). Les choix thérapeutiques ont donc évolué vers une meilleure adéquation aux recommandations, et le contrôle glycémique des diabétiques de type 2 s’est beaucoup amélioré, comme la baisse du niveau moyen d’HbA1c en témoigne. 

Mais une intensification des traitements antidiabétiques reste possible.

Selon les recommandations de l'Afssaps/HAS publiées en novembre 2006, le traitement prioritaire du diabète de type 2 en monothérapie est la metformine. Il est estimé, sur la base de 2,2 millions de personnes diabétiques de type 2 vivant en métropole, qu’environ 480 000 personnes sont ainsi traitées, mais que 440 000 autres sont traitées en monothérapie par un autre antidiabétique oral. Certes, une intolérance ou une contre-indication à ce traitement est possible. 

Les recommandations de l'Afssaps/HAS publiées en novembre 2006 avaient souligné l’importance de l’escalade thérapeutique qui vise à maintenir un niveau d’HbA1c permettant de prévenir ou ralentir les complications du diabète. Ainsi, toujours sur la base de 2,2 millions de personnes diabétiques de type 2 en métropole, parmi celles traitées par monothérapie orale, 480 000 ont une HbA1c bien contrôlée (≤ 6,5 %) et les 440 000 autres pourraient bénéficier d’un passage à une bithérapie orale (HbA1c > 6,5 %). Parmi les personnes traitées par bithérapie orale, 310 000 ont une HbA1c jugée correcte (≤ 7 %) et les 310 000 autres pourraient bénéficier d’un passage à une trithérapie orale (HbA1c > 7 %). Parmi les personnes sous trithérapie orale, 180 000 ont une HbA1c ≤ 8 % et les 40 000 autres pourraient bénéficier d’un passage à l’insulinothérapie (HbA1c > 8 %). Enfin, parmi celles traitées par insuline, 260 000 ont une HbA1c ≤ 8 % et les 180 000 autres ont une HbA1c > 8 %. Ainsi, au total, 1,2 million de personnes diabétiques de type 2, soit 56 %, ont un traitement correspondant aux objectifs glycémiques de la HAS, et 1 million de personnes diabétiques de type 2 pourraient bénéficier de l’escalade thérapeutique recommandée, si le mauvais contrôle glycémique persiste. 

Cette escalade thérapeutique est probablement ajustée par les médecins aux patients dont l’espérance de vie est réduite du fait de complications graves du diabète ou d’autres maladies. Toutefois, 39 % des plus jeunes patients diabétiques (< 65 ans) et 29 % de ceux ayant un diabète récemment diagnostiqué (depuis moins de 5 ans) ont une HbA1c insuffisamment contrôlée, supérieure à 7 %, ce qui les expose à un risque élevé de complications micro-vasculaires compte tenu de leur longue espérance de vie. Des améliorations thérapeutiques sont encore nécessaires. 

Les traitements préventifs des maladies cardiovasculaires et rénales se font plus fréquents

Un traitement antihypertenseur, quel qu’il soit, est prescrit chez 75 % des personnes diabétiques de type 2. Un traitement par diurétique thiazidique est prescrit à 32 %, par inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) à 28 % et par antagoniste du récepteur de l’angiotensine II (ARA II) à 32 % (soit 58 % pour l’une ou l’autre de ces deux dernières classes, ou respectivement 70 % et 55 % pour ceux ayant eu ou n’ayant pas d’antécédent de complication coronarienne). Par rapport à 2007, les augmentations sont majeures : + 12 points pour les thiazidiques, + 18 points pour les ARA (et moins 1 point pour les IEC). 

Un traitement hypolipémiant est prescrit chez 59 % des personnes diabétiques de type 2 (statines 47 % et fibrates 10 %), et respectivement chez 80 % versus 53 % de celles ayant ou n’ayant pas d’antécédent de complication cardiovasculaire. L’augmentation depuis 2001 est de 18 points dans l’ensemble, au profit des statines (+ 24 points) et aux dépens des fibrates (- 8 points). 

Les traitements antithrombotiques (antiagrégants plaquettaires compris), qui visent à éviter une complication cardiovasculaire, sont prescrits chez 40 % des personnes diabétiques de type 2, et chez 83 % versus 28 % de celles ayant ou n’ayant pas d’antécédent de complication cardiovasculaire. L’augmentation depuis 2001 est dans l’ensemble de 10 points. 

Rappelons que les complications cardiovasculaires (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, angine de poitrine, etc.) sont des complications majeures du diabète, qui peuvent être prévenues par un meilleur contrôle des facteurs de risque vasculaire, une prise en charge hygiéno-diététique et certains traitements pharmacologiques. Si les traitements préventifs se sont beaucoup intensifiés entre 2001 et 2007, des améliorations sont encore nécessaires. En particulier, nous avons vu que la mesure de la pression artérielle est imprécise ; que l’intensification du traitement anti-hypertensif est encore insuffisante, seulement 14 % des personnes diabétiques de type 2 se situant en dessous du seuil recommandé de 130/80 mmHg ; et que le risque vasculaire global reste élevé. 

Consultations médicales et paramédicales 

Le suivi par les médecins généralistes des patients diabétiques de type 2 est toujours très actif : en moyenne, les patients sont vus 9 fois par an en consultation ou visite à domicile. De plus, 10 % des personnes diabétiques de type 2 ont eu recours à une consultation en endocrinologie ou en médecine interne libérale sur 1 an. Ce pourcentage est stable par rapport à 2001 (- 2 points). En revanche, la fréquence du recours à une consultation en cardiologie libérale (37 %) progresse nettement entre 2001 et 2007 (+ 5 points). 

Au total, il est estimé que sur 2 années, 4 % des personnes diabétiques de type 2 ont été prises en charge par un spécialiste hospitalier du diabète (avec ou sans recours à un diabétologue libéral), 14 % ont été prises en charge par un endocrinologue libéral (sans recours à un hospitalier, mais avec recours à un généraliste), et 82 % à un médecin généraliste, sans recours à un spécialiste du diabète, qu’il soit libéral ou hospitalier, ce qui est globalement stable par rapport à 2001. Parmi les personnes diabétiques de type 1, le recours sur 2 années est différent : 17 % ont été prises en charge par un spécialiste hospitalier du diabète, 34 % par un endocrinologue libéral, et 49 % par un médecin généraliste seul. 

Ces indicateurs, issus pour la plupart des données de consommation médicale, ne prennent toutefois en compte ni les hospitalisations ni les consultations hospitalières en établissement public. Elles sous-estiment donc la fréquence de recours aux spécialistes et paramédicaux. 

La fréquence des actes infirmiers est importante. Ainsi, un quart (25 %) des personnes diabétiques de type 2 ont bénéficié d’une prise en charge infirmière libérale significative (plus de 10 actes codés AMI). D’après leurs déclarations, 1 personne diabétique de type 2 sur cinq (20 %) a bénéficié d’une consultation avec une diététicienne (- 3 points depuis 2001). Parmi les personnes obèses, la moitié de celles traitées par insuline et 19 % de celles sans insuline ont bénéficié d’une consultation diététique. Une personne sur quatre (24 %) a bénéficié de soins podologiques (+ 2 points depuis 2001). Compte tenu de l’obésité fréquente et en augmentation et du risque podologique de cette population, les suivis podologique et diététique semblent nécessaires et probablement insuffisants. 

Au total, c’est essentiellement aux médecins généralistes que s’adresse ce bilan de santé des personnes diabétiques de type 2, puisqu’ils suivent seuls, sans recours au diabétologue, 87 % de ces patients. Les médecins généralistes sont donc les acteurs essentiels des progrès réalisés et de ceux restant à faire, en tant que coordonateurs du parcours de soins, entre paramédicaux et spécialistes du diabète. 

Hospitalisations

En 2007, 8 926 adultes diabétiques remboursés à au moins 3 reprises d'antidiabétiques oraux et/ou d'insuline au cours des 12 derniers mois ont été tirés au sort à partir des données de l’assurance maladie. Les consommations médicales étaient disponibles pour tous, un questionnaire disponible pour 48% (N=4 277) des patients et un questionnaire médical pour 28%. Les séjours hospitaliers des personnes qui n’ont pas exprimé de refus de participer à l’étude (N=7 534, 84%) ont été extraits du PMSI entre août 2006 et juillet 2009. Les déterminants des admissions en hospitalisation complète (≥24h) ont été analysés sur les séjours hospitaliers enregistrés entre août 2008 et juillet 2009. 

Près d’un tiers (31%) des personnes diabétiques (type 1 : 45% ; type 2 : 31 %, p<0,0001) ont eu au moins un séjour hospitalier dans l’année : 13% en hospitalisation de moins de 24 h (type 1 : 23% ; type 2 : 13%, p<0,0001), 24% en hospitalisation complète (type 1 : 31% ; type 2 : 24%, p<0,0001). Les personnes admises en hospitalisation complète étaient plus âgées que les autres patients (âge médian, 69 ans vs 65 ans), plus souvent prises en charge à 100% pour une affection de longue durée (91%), déclaraient plus souvent des difficultés financières (59%), un diabète ancien (≥10 ans, 54%) et des complications. Elles avaient un recours aux soins et un traitement par insuline (29%) plus fréquents. Elles avaient eu en moyenne 1,6 séjour, soit 11 jours cumulés d’hospitalisation par personne. En analyse multivariée, l’âge élevé, les difficultés financières, les antécédents de complications microvasculaires ou coronariennes, le contrôle glycémique inadéquat et le traitement par insuline seule étaient indépendamment associés au recours à une hospitalisation complète chez les diabétiques de type 2. 

Les hospitalisations restent fréquentes chez les personnes diabétiques, plus particulièrement chez les personnes âgées, fragiles et défavorisées. Il est donc indispensable de renforcer les mesures de prévention secondaire chez ces personnes. 

Diabète de type 1 

Au total, 234 et 275 adultes DT1 ont participé, respectivement, à Entred 2001 et Entred 2007 en métropole. Les données de remboursements de soins médicaux et de questionnaires adressés par voie postale aux patients et à leur médecin ont été collectées. 

En 2007, l’âge moyen des adultes DT1 était de 42 ans. L’obésité avait progressé (14% ; +4 points depuis 2001), le tabagisme était rapporté par 39% des personnes. Le taux d’HbA1c moyen était de 7,9% (+0,2%) et la pression artérielle de 125/77 mmHg (-3/-1 mmHg). Un angor ou infarctus du myocarde était rapporté par 7% (stable), un traitement ophtalmologique par laser par 24% (-1 point) et un mal perforant plantaire actif ou cicatrisé par 12% (+6 points) des personnes. Au total, 28% étaient suivis par un spécialiste (+7 points) ; 35% (+8 points) avaient bénéficié de 3 dosages d’HbA1c, 61% (+3 points) d’un dosage de la créatinine, 42% (+7 points) d’un dosage de la protéinurie ou de l’albuminurie, et 54% (+6 points) d’une consultation d’ophtalmologie en secteur libéral dans l’année. 

En 2007, le risque vasculaire restait élevé chez les personnes DT1, avec en particulier un tabagisme fréquent, une obésité en augmentation et un contrôle glycémique insuffisant. La fréquence des complications n’avait pas diminué. Quant au dépistage des complications, il s’était bien amélioré en six ans, même si des progrès restent encore à faire dans ce domaine. 

A venir

D’autres analyses d’Entred seront prochainement publiées, en particulier, celles concernant les limitations des activités liées au diabète, l’impact du niveau socio-économique sur la qualité de la prise en charge médicale et de l'état de la santé, la fréquence du syndrome d’apnées du sommeil et des troubles sexuels. 

RÉFÉRENCES :

• Haute autorité de santé (HAS), Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), Traitement médicamenteux du diabète de type 2 (actualisation). Diabetes Metab 2007:3.  

• Agence nationale d'accréditation et d'évaluation de santé (ANAES). Stratégie de prise en charge du patient diabétique de type 2 à l'exclusion de la prise en charge des complications. Diabetes Metab 1999:25. 

• Haute autorité de santé (HAS).ALD n°8 – Guide médecin sur le diabète de type 1 chez l’enfant et l’adolescent. [en ligne].Juillet 2007. 

• Haute autorité de santé (HAS).ALD n°8 – Guide patient : vivre avec un diabète de type 1 chez l’enfant et l’adolescent. [en ligne].Avril 2007. 

• Haute autorité de santé (HAS).ALD n°8 – Guide médecin sur le diabète de type 2. [en ligne].Juillet 2007. 

• Haute autorité de santé (HAS) ALD n°8 – Guide patient : vivre avec un diabète de type 2. [en ligne]. Avril 2007. 

• Mise à jour 2011 de l'objectif n°55 de la Loi de santé publique : « Diabète : réduire la fréquence et la gravité des complications du diabète et notamment les complications cardiovasculaires ». 

• Mise à jour 2011 de l’objectif n°54 de la Loi de santé publique : « Assurer une surveillance conforme aux recommandations de bonne pratique clinique émises par l’Alfédiam, l’Afssaps et l’Anaes pour 80 % des diabétiques en 2008 » 

• Kusnik-Joinville O, Weill A, Ricordeau P, Allemand H. Diabète traité en France en 2007 : un taux de prévalence proche de 4 % et des disparités géographiques croissantes. Bull Epidémiol Hebd 2008;43:409-413.  

• Enquête Revenus fiscaux et sociaux 2006  

• Charles MA, Eschwège E, Basdevant A. Monitoring the obesity epidemic in France: the Obepi surveys 1997-2006. Obesity 2008 Sep;16(9):2182-6 

EN SAVOIR PLUS :

• Assogba F, Penfornis F, Detournay B, Lecomte P, Bourdel-Marchasson I, Druet C, Weill A, Fagot-Campagna A, Fosse-Edorh S. Facteurs associés à l’hospitalisation des personnes diabétiques adultes en France. Entred 2007. Bull Epidemiol Hebd 2013; 37-38: 454-63. 
• Dossou Y, Roudier C, Penfornis A, Fagot-Campagna A. Diabète de type 1 en France métropolitaine : caractéristiques, risque vasculaire, fréquence des complications et qualité des soins. Entred 2001 et Entred 2007. Bull Epidemiol Hebd 2013; 37-38: 477-84. 

• Lecomte P, Criniere L, Fagot-Campagna A, Druet C, Fuhrman C. Underdiagnosis of obstructive sleep apnoea syndrome in patients with type 2 diabetes in France : ENTRED 2007. Diabetes Metab 2013:39:139-147. 

• Druet C, Bourdel-Marchasson I, Weill A, Eschwège E, Penfornis A, Fosse S et al. Le diabète de type 2 en France: épidémiologie, évolution de la qualité de la prise en charge, poids social et économique. Entred 2007. Presse Med. 2013 ; 42 : 830-38. 

• Diaporama : Caractéristiques des personnes diabétiques, risque vasculaire, complications et prise en charge médicale (mise à jour le 12 mars 2010) [ppt - 1 Mo] 

• Documents transmis aux patients et médecins ayant participé à l’étude Entred-métropole : 

Plaquette « Résultats de l’étude Entred 2007 » pour les patients 

Plaquette « Résultats de l’étude Entred 2007 » pour les médecins 

• Fagot-Campagna A, Fosse S, Roudier C, Romon I, Penfornis A, Lecomte P, Bourdel-Marchasson I, Chantry M, Deligne J, Fournier C, Poutignat N, Weill A, Paumier A, Eschwège E, pour le comité scientifique Entred. Caractéristiques, risque vasculaire et complications chez les personnes diabétiques en France métropolitaine : d’importantes évolutions entre Entred 2001 et Entred 2007. Bull Epidémiol hebd 2009;42-43:450-5 

• Robert J, Roudier C, Poutignat N, Fagot-Campagna A, Weill A, Rudnichi A, Thammavong N, Fontbonne A, Detournay B, pour le comité scientifique Entred. Prise en charge des personnes diabétiques de type 2 en France en 2007 et tendances par rapport à 2001. Bull Epidemiol Hebd 2009;42-43:455-60 

• Fagot-Campagna A, Weill A, Paumier A, Poutignat N, Fournier C, Fosse S, Roudier C, Romon I, Chantry M, Detournay B, Eschwège E, Rudnichi A, Druet C, Halimi S. Que retenir du bilan d’Entred 2007-2010 ? Médecine des Maladies Métaboliques 2010;2(4):212-218. 

• Fagot-Campagna A, Fosse S, Roudier C, Romon I, Penfornis A, Lecomte P, Bourdel-Marchasson I, Chantry M, Deligne J, Fournier C, Poutignat N, Weill A, Paumier A, Escwège E, pour le Comité Scientifique Entred. Caractéristiques, risque vasculaire et complications chez les personnes diabétiques en France métropolitaine : d’importantes évolutions entre Entred 2001 et Entred 2007. Feuillets de Biologie 2010;294(LI):1-6. 

• Tiv M, Viel JF, Mauny F, Eschwège E, Weill A, Fournier C, Fagot-Campagna A, Penfornis A. Medication adherence in type 2 diabetes: the ENTRED study 2007, a French population-based study. PLoS One 2012 ; 7(3) : e32412. 

• Druet C, Eschwege E, Poutignat N, Gautier A, Risse M, Fagot-Campagna A. Selon Entred 2007, contrôle métabolique difficile et complications fréquentes. Le Concours Médical Médecine Générale. Tome 134, volume 6. Juin 2012.  

• Anne Fagot-Campagna. Diabète de type 1 : premiers enseignements de l’étude Entred 2007. Concours Médical, 8-12 mars 2010:188-190, numéro 5. 

• Fagot-Campagna A pour le comité scientifique d’Entred. Etat de santé des personnes diabétiques, qualité de la prise en charge, éducation thérapeutique, et coût du diabète : d’importantes évolutions entre 2001 et 2007 selon les enquêtes Entred. Quotidien du médecin, jeudi 26 novembre 2009, page 18, numéro 8665. 

• Fagot-Campagna A, Auleley GR, Fournier C, Poutignat N, Chantry M, Deligne J, Thammavong N, Romon I, Roudier C, Lasbeur L, Eschwège E, Varroud- Vial M, Halimi S, Weill A. Un nouvel ENTRED en 2007-2010 : pourquoi, comment ? Réseaux diabète, juin 2008 : 4-7. 

Une synthèse rappelle les principaux résultats d’Entred 2007-2010. 

Besoin d’information, recours des personnes diabétiques de type 2 et démarches éducatives (en quelques mots) 

La plupart des personnes diabétiques de type 2 se disent bien informées sur leur maladie. Toutefois cet apport n’épuise pas leur souhait d’information. En effet les trois quarts d’entre elles souhaiteraient des informations supplémentaires, le plus souvent sur l’alimentation et les complications liées à la maladie, plus rarement sur l’activité physique, qui représente l’un des pivots du traitement. L’information est principalement délivrée par le médecin, et malgré les souhaits exprimés, les patients sont peu actifs dans la recherche d’informations. 

La démarche éducative actuelle s’inscrit majoritairement dans une relation en face à face, au cours d’entretiens individuels approfondis. Si les patients sont peu nombreux à déclarer souhaiter bénéficier d’une éducation individuelle et encore plus rarement collective, cela peut être lié à une méconnaissance de ces approches. En effet, ceux qui en ont bénéficié indiquent qu’elles ont répondu à leurs attentes et les ont aidés à mieux vivre avec le diabète ; ils souhaiteraient plus souvent pouvoir en bénéficier à nouveau. 

Pour les médecins, la principale difficulté rencontrée dans le suivi des patients diabétiques de type 2 est leur adhésion aux recommandations dans les domaines de l’alimentation et de l’activité physique. 

Les médecins déclarent avoir un rôle à jouer en matière d’éducation. Trois quarts des médecins spécialistes et un quart des médecins généralistes assure en effet des consultations dédiées à l'éducation thérapeutique, activité toutefois moins développée en ville qu’à l’hôpital. Le manque de temps et de professionnels et structures relais sont les principaux freins évoqués dans la mise en œuvre d’une démarche éducative. 

Les médecins souhaiteraient se former davantage à cette approche et disposer de supports d’information pour les patients, ainsi que d’outils d’aide à la consultation pour les patients et pour eux-mêmes, afin d’améliorer le dialogue avec le patient. 

Besoins et sources d’information et d’éducation des patients diabétiques de type 2 

Quatre-vingt pour cent des personnes diabétiques de type 2 se disent bien ou très bien informées sur leur maladie. Cependant cela n’épuise par leur désir d’information puisque 76% des personnes diabétiques de type 2 souhaiteraient des informations supplémentaires, notamment sur l’alimentation (45%), les complications possibles liées au diabète (35%) et comment bien vivre avec son diabète (29%). L’activité physique est rarement citée (18 %), probablement car son rôle dans le contrôle du diabète est sous estimé et difficile à mettre en application. Les souhaits d’informations supplémentaires sont plus forts chez les personnes les plus jeunes, atteintes de complications de la maladie, ou se déclarant dans une situation économique difficile. 

Les personnes diabétiques de type 2 trouvent des informations principalement auprès des médecins (82 % des cas), beaucoup plus rarement dans les médias (16 %), auprès des autres professionnels de santé ou de l’entourage (13% chacun) ou auprès des associations de patients (2 %). 

En dépit de la fréquence des souhaits d’information exprimés, la moitié seulement des personnes (54 %) déclarent s’être renseignées d’elles-mêmes sur le diabète. Lorsqu’elles ont une démarche active de recherche d’information, elles ont recours très majoritairement à des livres ou documents écrits (42 % de l’ensemble des personnes diabétiques de type 2) et se tournent beaucoup plus rarement vers Internet (9%), vers une association de patients (2 %) ou vers une plate-forme téléphonique (moins de 1 %). 

La démarche éducative s’inscrit majoritairement dans une relation en face à face : au cours des 12 derniers mois, en complément du suivi médical habituel de leur diabète, 15% des personnes diabétiques de type 2 indiquent avoir bénéficié d’entretiens approfondis avec un médecin (ou infirmier, diététicien…) consacrés à la gestion du diabète et à son traitement au quotidien ; 3% déclarent avoir bénéficié de séances collectives (cours, conférences, ateliers avec plusieurs personnes diabétiques) ; moins d’1 % a bénéficié d’un accompagnement téléphonique. 

Si les personnes sont peu nombreuses à souhaiter bénéficier d’une éducation individuelle (28%) et encore plus rarement collective (11 %), cela peut être lié à une méconnaissance de ces approches, car celles qui en ont bénéficié se déclarent satisfaites : 73 % indiquent qu’elles ont répondu à leurs attentes et 72 % qu’elles les ont aidées à mieux vivre avec le diabète ; ces personnes souhaiteraient plus souvent pouvoir en bénéficier à nouveau. 

Rôle des médecins, difficultés rencontrées et besoins 

Pour les médecins, spécialistes du diabète ou généralistes, la principale difficulté rencontrée dans le suivi des patients diabétiques est leur adhésion aux recommandations dans les domaines de l’alimentation (65 %) et de l’activité physique (64 %), ainsi que la compréhension que les patients ont de leur diabète (35 %). La disponibilité d’un diététicien pose problème à 39% des médecins (plus souvent aux médecins généralistes et aux spécialistes libéraux qu’aux spécialistes hospitaliers). La difficulté du soutien des patients au plan psychologique est soulevée par 21 % des médecins. 

Concernant le rôle qu’ils pensent avoir à jouer en matière d’éducation, les médecins généralistes mettent principalement l’accent sur un rôle de coordination de l’ensemble de la démarche (68 %), au même niveau que les diabétologues et endocrinologues (66 %). Ces spécialistes, pour leur part, mettent plus souvent en avant leur rôle dans le repérage des besoins des patients (82 %), dans le suivi de leurs acquis (79%), puis dans l’orientation vers des activités éducatives (58 %), dans la mise en œuvre de telles activités (57 %) et dans le soutien des patients au plan psycho-social (57 %). Ces différentes préoccupations sont également celles de 41 à 54 % des médecins généralistes, sauf pour la mise en œuvre d’activités éducatives, dont seuls 20% pensent que cela fait partie de leur rôle. 

En pratique, les médecins spécialistes hospitaliers sont 71 % à déclarer que la majorité de leurs patients bénéficie d’une éducation thérapeutique, versus 27 % des spécialistes libéraux et 11 % des médecins généralistes. Soixante-seize pour cent des médecins spécialistes donnent rendez-vous pour des temps d’éducation thérapeutique qu’ils assurent eux-mêmes, versus 28 % des médecins généralistes. 

Ces modalités d’exercice reflètent l’implantation plus importante de programmes éducatifs dans les hôpitaux, qui proposent une offre diversifiée d’éducation. Elles montrent parallèlement que des activités d’éducation peuvent aussi s’implanter en médecine de ville. 

Parmi les freins au développement d’une démarche éducative, les médecins généralistes et les spécialistes citent en premier le manque de temps (76 et 79 %) et le manque de professionnels et structures relais (39 et 40 %), ce qui suggère leurs difficultés pour intégrer cette démarche aux soins et pour la coordonner. Les spécialistes mettent en avant la non-rémunération de l’activité (53 %) ainsi que la barrière culturelle et linguistique (42 %, plus forte chez les spécialistes hospitaliers accueillant probablement une patientèle différente). Les médecins généralistes évoquent plus souvent que les spécialistes le fait que les patients ne ressentent pas le besoin d’une démarche éducative (33 %), le manque de formation (26 %) ainsi que le manque de matériel adapté (21 %). 

Les médecins souhaiteraient se former davantage à la démarche éducative et acquérir des savoir-faire différents selon qu’ils sont médecins généralistes ou spécialistes : pour les premiers, il s’agit principalement de proposer et négocier des objectifs (52 %), apporter une information adaptée (48 %) et identifier les besoins des patients (37 %). Pour les spécialistes, il s’agit de proposer et négocier des objectifs (45 %), d’évaluer des modifications (45 %) et de favoriser l’expression des patients (38 %). 

Les médecins généralistes souhaiteraient disposer de supports d’information pour les patients (40% d’entre eux versus 14 % des spécialistes). Les spécialistes évoquent plus souvent le besoin d’outils d’aide à la consultation pour eux-mêmes (40 % des spécialistes et 32 % des généralistes) et pour les patients (35 % des spécialistes et 28 % des généralistes). 

Des analyses approfondies seront menées pour compléter ces premiers résultats concernant l’information et la démarche éducative proposée aux personnes diabétiques. 

Une analyse spécifique sera notamment menée prochainement à partir des réponses des personnes diabétiques de type 1. 

En savoir plus 

• Diaporama : Démarche éducative réalisée et attentes [ppt - 872 Ko] 

• Fournier C, Gautier A, Attali C, Bocquet-Chabert A, Mosnier-Pudar H, Aujoulat I, Fagot-Campagna A, pour le groupe d’experts « démarche éducative » de l’Inpes. Besoins d’information et d’éducation des personnes diabétiques, pratiques éducatives des médecins, étude Entred, France, 2007. Bull Epidemiol Hebd 2009;42-43:460-4 

• Cécile Fournier, Amélie Chabert, Helen Mosnier-Pudar, Isabelle Aujoulat, Anne Fagot-Campagna, Arnaud Gautier pour le groupe d’experts « démarche éducative » de l’Inpes, Etude Entred 2007-2010, résultats du module « information et éducation », rapport concernant : l’information et l’éducation reçues par les personnes diabétiques, les pratiques éducatives des médecins, ainsi que les attentes des personnes diabétiques et des médecins. [en ligne]. Décembre 2011. 

• Ricci P, Chantry M, Detournay B, Poutignat N, Kusnik-Joinville O, Raimond V, Thammavong N, Weill A, pour le comité scientifique d’Entred Coûts des soins remboursés par l'Assurance maladie aux personnes traitées pour diabète : Etudes Entred 2001 et 2007. Pratiques et Organisation des soins 2010, numéro 1. 

Reste à charge des patients diabétiques

Le reste à charge (RAC) des patients diabétiques demeure mal estimé en France. Une analyse des données de l’étude Entred 2007 a été réalisée pour 263 patients diabétiques de type 1 et 3 467 de type 2. 

En 2007, 54% des patients déclaraient rencontrer des difficultés financières. Plus de 90% bénéficiaient d’une inscription en affection de longue durée (ALD) et 88% d’une couverture complémentaire. Leur RAC, au sens de l’assurance maladie obligatoire, s’élevait en moyenne à 660 € (médiane : 434 €), soit 12% des dépenses présentées au remboursement dans le diabète de type 2 (pour 486 € (médiane : 296 €) et 6,3% dans le type 1). Il était plus élevé chez les patients hors ALD. Trois postes étaient surtout concernés : médicaments, dispositifs et soins dentaires. D’autres formes de RAC étaient observées : diététicienne, podologue, psychologue, dispositifs non remboursés. Parmi les patients, 23% des diabétiques de type 1 et 17% des diabétiques de type 2 déclaraient avoir renoncé à un service de santé du fait de son prix sur 12 mois. 

La couverture maladie des patients diabétiques, bien qu’apparemment complète, reste imparfaite en France. Les renoncements aux soins s’expliquent non seulement par des raisons financières, mais également par d’autres motifs liés à la complexité de la protection sociale ou aux choix assurantiels.

En savoir plus  

• Detournay B, Robert J, Gadenne S. Le reste à charge des patients diabétiques en France en 2007. Bull Epidemiol Hebd 2013; 37-38: 471-76. 
• Une synthèse rappelle les principaux résultats d’Entred 2007-2010. 
• Diaporama : Coût des soins des personnes traitées pour diabète : déterminants et évolution [ppt - 1,8 Mo] 
• Ricci P, Chantry M, Detournay B, Poutignat N, Kusnik-Joinville O, Raimond V, Thammavong N, Weill A, pour le comité scientifique Entred. Coûts des soins remboursés par l’Assurance maladie aux personnes traitées pour diabète : Etudes Entred 2001 et 2007. Bull Epidemiol Hebd 2009; 42-43:464-9. 

Résultats épidémiologiques principaux d’Entred-DOM

Principaux résultats épidémiologiques (en quelques mots) 

Une population plus jeune et moins favorisée économiquement qu’en métropole, et majoritairement féminine. 

L’âge moyen des personnes diabétiques dans les DOM est de 63 ans (vs 65 ans en métropole). La population diabétique est majoritairement féminine avec 65 % de femmes (vs 46 %). Comme en population générale la population diabétique des DOM bénéficie plus souvent de la CMU. 

La majorité des diabétiques des DOM sont diabétiques de type 2 (96 %) et 4 % sont classés DT1. 

Un risque vasculaire élevé mais une obésité moins fréquente chez les personnes diabétiques de type 2 dans les DOM qu’en métropole 

Un traitement à visée cardiovasculaire est un peu moins souvent délivré aux personnes diabétiques de type 2 dans les DOM (75 % vs 77 % en métropole). En comparaison à la métropole, les antihypertenseurs sont plus fréquemment délivrés à l’exception des IEC et des béta bloquants. Les hypolipémiants sont moins souvent délivrés qu’en métropole. 

Ces traitements montrent une meilleure prise en charge du risque vasculaire. 

La pression artérielle semble mieux contrôlée dans les DOM, la pression artérielle moyenne est de 131/77 vs 134/77 mmHg et la proportion de personnes en dessous du seuil de 130/80 mmHg est plus élevée (22 % vs 15 %). 

Les niveaux moyens de cholestérol-LDL et de triglycérides sont légèrement inférieurs à ceux retrouvés en métropole (1,01 vs 1,06 g/l et 1,38 vs 1,52 g/l respectivement) alors que le niveau moyen de cholestérol-HDL est similaire. 

Un tabagisme est moins souvent déclaré par les personnes diabétiques des DOM qu’en métropole (8 % vs 17 % en métropole). De même le surpoids et l’obésité sont moins fréquents dans les DOM qu’en métropole (33 % vs 41 % et 32 % vs 41 % respectivement). 

Un profil des complications du diabète de type 2 différent entre les DOM et la métropole 

Chez les personnes diabétiques de type 2, les complications coronariennes sont moins fréquentes dans les DOM qu’en métropole (9 % vs 17 %), les complications cérébrovasculaires sont aussi fréquentes (7 %) de même que les complications podologiques (7 % vs 10 %). En revanche les complications ophtalmologiques y sont plus fréquentes (17 % vs 13 % de cas de laser rapportés par les patients et 18 % vs 4 % rapportés par les médecins de La Réunion). 

A La Réunion, le DFG moyen des personnes diabétiques de type 2 est de 77 ml/min/1,73m², similaire à celui de la métropole. Les stades de macro et surtout microalbuminurie sont plus fréquents dans les DOM qu’en métropole (7 % vs 5 % et 34 % vs 18 % respectivement).  

Des traitements par insuline plus fréquents chez les personnes diabétiques de type 2 dans les Dom qu’en métropole 

La monothérapie est moins fréquente dans les DOM qu’en métropole (30 % vs 37 %) et à l’inverse l’insulinothérapie, seule ou associée aux antidiabétiques oraux, bien plus fréquente (26 % vs 17 %). Comme en métropole, les biguanides et les sulfamides sont les antidiabétiques oraux les plus délivrés chez les personnes diabétiques de type 2 dans les DOM (56 % et 57 % respectivement). 

Cette intensification du traitement par rapport à la métropole s’accompagne toutefois d’un niveau moyen d’HbA1c plus élevé dans les DOM (7,4 % vs 7,1 %). 

Une qualité de la prise en charge du diabète de type 2 très proche de celle de la métropole, parfois meilleure 

Deux tiers des personnes diabétiques de type 2 (65 %) ont consulté au moins 6 fois un généraliste dans l’année, ce qui est plus fréquent qu’en métropole (56 %). Au total 9 % des personnes DT2 dans les DOM ont bénéficié d’un acte ou d’une consultation par un diabétologue au cours de l’année, ce qui est similaire à la métropole. Les hospitalisations sont moins fréquentes qu’en métropole, elle concerne 26 % des patients au cours de l’année (vs 31 %). 

Comme en métropole, la proportion de patients diabétiques de type 2 bénéficiant d’un suivi médical conforme aux recommandations en 2008 est loin d’atteindre 80%. 

Le dépistage de la néphropathie est plus fréquent dans les DOM qu’en métropole, 41% des personnes diabétiques de type 2 bénéficient d’au moins un dosage d’albuminurie/proteinurie vs 28 % en métropole, par ailleurs 76 % bénéficient d’un dosage annuel de la créatinine (vs 83 %). Seulement 30 % bénéficient d’une consultation dentaire (vs 38 %), 36 % de 3 dosages d’HbA1c annuel (vs 43 % en métropole), 30 % d’une consultation de cardiologie ou un ECG (vs 39 %), 51 % d’une consultation ophtalmologique (vs 50 %) et 70 % d’un dosage des lipides (vs 77 %) 

 RÉFÉRENCE :  

Ndong JR, Romon I, Druet C, Prévot L, Hubert-Brierre R, Pascolini E, et al. Caractéristiques, risque vasculaire, complications et qualité des soins des personnes diabétiques dans les départements d'outre-mer et comparaison à la métropole : Entred 2007-2010, France. Bull Epidemiol Hebd 2010;42-43:432-6 

 Principaux résultats épidémiologiques (en quelques mots) 

Caractéristiques et prise en charge médicale 

La moitié des enfants diabétiques était des garçons. L’âge moyen était de 12 ans, 20 % avaient moins de 8 ans, et 60 % 12 ans et plus.  Parmi les enfants diabétiques, 16 % bénéficiaient de la Couverture maladie universelle et 97 % étaient pris en charge pour une Affection de longue durée (diabète ou autre maladie). 

La presque totalité (97 %) des enfants diabétiques étaient traités par insuline (seule ou associée à un antidiabétique oral). Seuls 3% des enfants diabétiques étaient traités par un ou deux antidiabétiques oraux, essentiellement de la metformine, leur âge était plus élevé, 15 ans en moyenne, et 79 % étaient des filles. 

Un enfant diabétique sur dix avait été remboursés d’une pompe à insuline au cours des 12 derniers mois. Il s’agissait plus souvent de filles (60 % des enfants traités par pompe versus 48 % des enfants traités par insuline sans pompe).  

La majorité des enfants diabétiques étaient suivis pour leur diabète par des médecins hospitaliers (89 %), 5 % par des endocrinologues libéraux sans recours aux hospitaliers, 2 % par des pédiatres libéraux sans recours aux hospitaliers ni endocrinologues libéraux, et 4 % par des médecins généralistes seuls.  

Dans l’ensemble, 2 % des enfants diabétiques avaient bénéficié d’au moins une consultation en cardiologie libérale ou d’un ECG au cours des 12 derniers mois, 38 % avaient eu au moins une consultation en ophtalmologie libérale et 42 % en chirurgie dentaire ou stomatologie libérale.  

Les enfants diabétiques traités par insuline bénéficiaient plus souvent de ces consultations spécialisées que les enfants diabétiques sans traitement par insuline. 

EN SAVOIR PLUS : 

Romon I, Lévy-Marchal C, Weill A, Deligne J, Chantry M, Paumier A, Thammavong N, Labeguerie M, Fagot-Campagna A, pour le comité scientifique Entred. Caractéristiques et prise en charge médicale des enfants diabétiques dans Entred-Enfant, premier échantillon représentatif d’enfants traités pour diabète en France. Congrès de l'Association de Langue Française pour l'Etude du Diabète et des Maladies Métaboliques Strasbourg, mars 2009. Diabetes and Metabolism 2009;35:O4. 

Hospitalisation des enfants diabétiques 

924 enfants (âge <18 ans) ayant bénéficié d’au moins trois remboursements d’antidiabétiques oraux et/ou d’insuline sur la période du 01/08/06 au 31/07/07, ont été tirés au sort parmi les bénéficiaires de deux régimes de l’Assurance maladie. Les remboursements de soins et les séjours hospitaliers ont été analysés sur la période du 1er août 2007 au 31 juillet 2008. Les enfants non traités par insuline sur la période ont été exclus. 

Parmi les 884 enfants inclus (50% garçons, âge moyen 12±4 ans) 82% étaient suivis principalement à l’hôpital. Durant l’année d’étude, 52% des enfants ont été hospitalisés, 21% plusieurs fois. Environ un tiers (36%) des enfants ont été hospitalisés pour suivi et 13% pour complications aiguës du diabète. 

Les enfants hospitalisés comparés aux enfants non hospitalisés, pour suivi du diabète, étaient plus souvent porteurs d’une pompe à insuline (p<0,01) et suivis principalement par un médecin hospitalier (p<0,0001). L’hospitalisation pour suivi était moins fréquente parmi les adolescents âgés de 15 ans et plus (p<0,02). Les enfants hospitalisés pour complications aiguës du diabète bénéficiaient plus souvent de la Couverture maladie universelle (p<0,001) que les enfants non hospitalisés pour complications aiguës. La fréquence d’hospitalisation pour acidocétose était plus élevée parmi les filles que parmi les garçons (p<0,02). 

Les hospitalisations pour complication aiguë trop fréquentes pourraient en partie être évitées par un meilleur contrôle du diabète. La prise en charge du diabète, passant par un bilan pluridisciplinaire annuel majoritairement hospitalier, restait trop peu pratiquée. 

EN SAVOIR PLUS : 

• Mandereau-Bruno L, Beltrand J, Milovanovic I, Chantry M, Lévy-Marchal C, Druet C. Hospitalisation des personnes diabétiques en France en 2007-2008. Etude Entred-Enfant 2007. Bull Epidemiol Hebd 2013; 37-38: 464-70. 
• Synthèse des principaux résultats de l’étude des hospitalisations des enfants diabétiques 

Hospitalisation des enfants diabétiques en France. Entred-Enfant 2007  

Caractéristiques des personnes diabétiques, risque vasculaire, complications et prise en charge médicale (mise à jour le 11 septembre 2009)  

Démarche éducative réalisée et attentes  

Coût du diabète  

Etat de santé des personnes diabétiques de type 2 : des améliorations majeures mais des progrès restent à faire. Communiqué de presse, 17 mars 2009. 

Etude Entred : Mobiliser les personnes diabétiques et leurs médecins. Communiqué de presse, 20 février 2008. 

Lancement de la deuxième enquête nationale auprès des personnes diabétiques en France. Communiqué de presse, 1er octobre 2007. 

Lancement de la deuxième enquête nationale auprès des personnes diabétiques en France. Dossier de presse.